任务四老年糖尿病与心理护理

学习目标

知识目标：掌握老年糖尿病的定义及临床表现；

了解老年糖尿病患者的心理护理技巧。

能力目标：能对老年糖尿病患者存在的心理问题进行正确分析；

能为老年糖尿病患者实施有效心理护理措施。

病历分析

患者，陈某，女性，66岁，患糖尿病5年，她总认为糖尿病治不好，但是也死不了，时常暴饮暴食，觉得控制饮食根本不能解决问题，而且还很痛苦，特别喜欢饮料及麦片等偏甜口味的食物，整日待在家里，很少室外活动，未定期监测血糖和进行相关检查、治疗。近期患者出现颜面、双下肢水肿，同时伴有腰痛症状，来院检查：尿常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿糖4+；糖耐量试验检查空腹、60、120、180分钟血糖分别为12.58、16.42、17.53和17.47mmol/L；被确诊为Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病。医生向患者交代病情及预后，患者非常着急、害怕，并表示会积极配合治疗，正确对待疾病。经过一段时间住院治疗后，患者又出现了情绪低落、失眠、烦躁易怒等症状。

思考：

1.陈老太出现了哪些不良心理问题？

2.如何对老年糖尿病患者实施心理护理？

基本知识准备

一、老年糖尿病定义

糖尿病是因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的一组以慢性血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病。久病可引起多系统损害，如肾、眼、神经、血管等慢性系统疾病，病情严重时可发生急性代谢紊乱。老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括两部分人群：60岁以后新确诊的和60岁以前发病而后进入该年龄组的。有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或者空腹血浆葡萄糖浓度≥7mmol/L即可诊断为糖尿病。流行病学调查发现：老年糖尿病患病有明显的家族史遗传性，男性与女性患病率无明显差异，脑力劳动者高于体力劳动者，不同种族老年患病率不同，环境因素对糖尿病的发生有很大影响。

随着我国人口老龄化趋势的不断进展，老年糖尿病患者的患病率也在逐年增加，而老年糖尿病病人的并发症较为多见，应及早预防，降低发病率和死亡率。据统计，糖尿病已成为继脑血管疾病、肿瘤之后的第三大杀手，每年因糖尿病死亡的人数已高达300万以上。

二、临床表现

1.老年糖尿病患病率高，绝大多数为Ⅱ型糖尿病，病情复杂，由于老年人的口渴反射不敏感，不易出现口渴多饮症状，而老年人的肾糖阈高于年轻人，空腹血糖超过12～13mmol/L时老年人才有多尿表现，因此临床典型三多一少症状不明显，很多老年糖尿病患者是在体检时或因其他疾病住院后才发现，造成诊断治疗不及时。

2.老年糖尿病患者常出现乏力、轻度口渴、尿频、皮肤瘙痒、多汗等非特异性症状。许多老年糖尿病患者也有多种代谢异常表现，主要包括中心性肥胖、高血压、高脂血症、冠心病等。

3.并发症：

（1）老年糖尿病常伴有多种慢性并发症，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变、糖尿病足、糖尿病心肌病、糖尿病皮肤病变等，慢性并发症的表现与其他Ⅱ型糖尿病患者相同。慢性并发症是老年患者长期血糖控制不佳的结果，是造成糖尿病患者日后致残、生活质量下降的主要原因。

（2）急性并发症包括：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷：病死率高，是由于老年人口渴感觉减退或消失，自我认知能力降低，未控制血糖水平又未保证水分充足，易引起脱水，在诱因作用下，加重高血糖和高血浆渗透。表现为：常先有多尿、多饮，但多食不明显，或食欲减退；晚期尿少甚至无尿，严重脱水，休克，常有不同程度的意识障碍或昏迷。②糖尿病酮症酸中毒：可在感染、胰岛素治疗不当、创伤、手术、严重刺激等应**况下发生，但并不比非老年人多见，一旦发生病情危重，预后差。表现为：乏力，四肢无力、三多一少症状加重，出现食欲减退、恶心、呕吐，伴有烦躁、头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味。由于年龄和疾病因素，老年人心、肺、肝、肾功能减退，服用双胍类降糖药及缺氧状态下可发生乳酸酸中毒。③低血糖：由于老年糖尿病患者自我保健意识差、药品使用不当所致。是老年人常见的急性并发症，主要见于糖尿病早期，口服降糖药、注射胰岛素过量所致。老年人常常突出表现为乏力和精神症状，缺乏心悸、出汗等表现。④老年糖尿病患者有一些特殊表现：肩关节疼痛，足部皮肤大疱，精神心理改变，肾**坏死，恶性外耳炎等。⑤认知能力下降或痴呆：老年糖尿病人与非糖尿病人群相比，认知能力下降明显。有研究发现，Ⅱ型糖尿病老年患者与非糖尿病老年人相比，脑血管病变和神经退行性病变的危险性明显增高，老年糖尿病患者的认知能力下降及痴呆与糖尿病及糖尿病相关的疾病（高血压、高血脂、高胰岛素血症）都有关系。

三、影响因素

老年人糖尿病的患病率比较大，我国60岁以上的老年人患糖尿病的概率超过12.34%。其病因和发病机制极为复杂，主要影响因素归纳为生物环境因素和心理社会因素。

（一）生物环境因素

1.遗传因素

大量研究显示，老年人患有糖尿病有很明显的家族遗传性。多数人认为，糖尿病属多基因——多因子遗传性疾病。中国人为好发人群，据国外研究，Ⅱ型糖尿病患者的亲属中大约有40%以上的患有糖尿病。

2.环境因素

环境因素在老年糖尿病的发病中也占有重要地位，由于近几年来经济发展，人们生活水平普遍提高，饮食结构转变，而老年人随着年龄增长全身代谢减慢，老年人在进食过多和运动减少后容易引起肥胖。当人衰老时机体对葡萄糖的利用和代谢均明显下降，出现空腹和餐后血糖水平不同程度的升高，从而使胰岛素分泌增加，造成β细胞对葡萄糖刺激的代偿功能降低，最终导致Ⅱ型糖尿病的发生。

3.其他因素

另外不良生活方式如吸烟、饮酒者，也是Ⅱ型糖尿病的高发人群。社会经济不发达，尤其是文化水平低能增加Ⅱ型糖尿病的发病风险。高血压、高血脂、冠心病和慢性阻塞性肺部疾病也被认为是Ⅱ型糖尿病的重要危险因素。

（二）心理社会因素

国内外大量研究表明，生活事件、人格特点、心理应激、情绪等不良心理社会因素在老年糖尿病发生和发展过程中起着重要的作用。心理社会因素始终贯穿于糖尿病发生、发展、预后的整个过程中，不良心理社会因素刺激引起心理应激反应，进而使机体产生生理应激反应，最后使病人的血糖代谢失调，导致Ⅱ型糖尿病的发生。

1.生活事件因素

有研究表明，通过对生活事件与糖尿病起病关系的调查，发现亲属去世、严重的家庭破裂、社会角色改变、遭受严重意外等不良生活事件对个体心理健康会产生影响，进而促进糖尿病的发生。研究资料表明，生活事件与糖尿病的控制也密切相关，在饮食和治疗不变的情况下，一些糖尿病患者由于生活事件的突然刺激，病情可迅速恶化。

2.人格特点

目前有关糖尿病与人格特征相关性的研究文献比较少。我国有学者在20世纪90 年代末，运用艾森克量表对糖尿病患者的个性进行调查研究，提出内向性是导致糖尿病的一个易患因素。但胡传峰等人1998年在A 型行为与Ⅱ型糖尿病的关系中研究发现，A 型行为与Ⅱ型糖尿患病有显著关系。由于目前所做的人格调查都是在患糖尿病以后进行的，难以反映糖尿病者患病前的人格特征。如果糖尿病的患病与个性特征有关，那么典型的A 型行为与内向性格的特点有明显的矛盾。目前很难定论糖尿病究竟与何种人格特点有关。关于心理因素与Ⅱ型糖尿病患病的关系有待进一步深入研究。

3.情绪因素

心理社会因素主要通过情绪活动的中介作用对人体器官的功能状况造成影响。有研究发现精神分裂症患者中糖尿病的发生率远高于普通人群。有研究证实，应激事件能引起糖尿病患者的血糖变化，应激强度越大，患者的血糖水平升高越明显。2004年窦明滨等的研究认为焦虑、抑郁等心理倾向与糖尿病的发病有一定相关性。稳定情绪常常可使病情缓解，而恐惧、担忧、紧张和焦虑等常常导致病情加剧或恶化。

小知识

工作任务分解与实施

一、评估病人

1.详细询问患者患病的有关因素，如有无糖尿病家族史，病毒感染等，询问起病时间、主要症状及特点。

2.评估患者对疾病知识的了解程度，及患病后有无恐惧、焦虑、抑郁等心理变化，有无社会、家庭支持系统。

3.评估患者的身体状况了解实验室及相关检查。

二、对症护理

1.饮食护理

老年糖尿病的基础治疗是饮食疗法，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞的负担。向患者说明科学饮食的重要性，并终生坚持糖尿病饮食。老年糖尿病患者要注意自己的日常饮食，保持良好的饮食结构，饮食应清淡、营养均衡，忌吃辛辣、油腻的食物，少食动物内脏、蟹黄等含胆固醇高的食物及含糖较高的食物。要严格控制主食，定时定量，每周定期测量体重1次，保持体重浮动在标准体重的±5%以内。根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情及活动量等综合因素来确定总热量。患者可以适当补充蛋白质，鼓励患者多食用瘦肉、豆制品、粗粮、绿叶蔬菜和含糖成分低的水果，防止维生素和电解质的缺失。食物中的纤维素可延缓食物吸收，促进排空，降低餐后血糖，促进肠蠕动，保持大便通畅，有利于控制体重。同时限制烟酒，每日摄入食盐控制在6g以下。对有疮疡、痈疽、皮肤瘙痒的患者，医护人员应提醒患者忌食鱼、虾、蟹、竹笋、牛肉、猪头肉等荤腥发性食物。而糖尿病肾病患者应减少蛋白质的摄入量。指导患者每天记录出入量，自测血糖，定期检测体重、尿糖、24h尿糖定量等，使血糖控制在理想水平。

小知识

糖尿病饮食治疗准则

1）控制或维持理想体重。

2）平衡膳食。

3）食物选择多样化，谷类是基础。

4）限制脂肪摄入量。

5）减少或禁忌单糖及双糖食物。

6）减少食盐摄入。

7）坚持少量多餐、定时、定量、定餐。

8）多饮水，限制饮酒。

2.运动护理

运动可以加速机体对葡萄糖的利用，增强组织肌肉对胰岛素的敏感性，降低血糖，改善脂代谢及血液循环，提高心肺功能，增强机体免疫力。因此每天适量的运动对老年糖尿病患者是有益的，可以维持机体代谢平衡，保持心情舒畅。但老年糖尿病患者多患有老年人特有的心脑血管疾病，要控制好运动的强度，尽量进行低强度运动，避免因运动过量导致其他并发症的产生。如无禁忌或严重并发症，应鼓励患者每天进行适量的散步、慢跑、打太极拳、蹬车等运动。运动的时间主要在餐后一小时血糖高峰时进行，时间20～30分钟为宜，避免空腹运动，防止出现低血糖症状。运动中应补充水分，随身携带糖果、饼干等小零食，发现低血糖症状及时食用和适当休息。同时制订个性化的锻炼计划，培养兴趣爱好，积极参加各项活动，并持之以恒，提高工作能力和生活质量。

3.用药指导

（1）口服用药指导：饮食及运动治疗不能有效控制血糖水平时，口服降糖药物治疗是控血糖的有效方法。指导患者严格按医嘱服用降糖药物，注意药物的用法、用量和配伍禁忌，不可随意增减剂量，预防低血糖的发生，出现异常及时去医院就诊。

目前常用药物有：①双胍类药物：盐酸二甲双胍不会降低人的正常血糖，单独应用也不会使患者出现低血糖反应。由于双胍类药物对人的胃肠道有刺激作用，少数患者服用后可出现胃肠反应，因而服用该类药物的最佳时间是进餐中，也可在进餐后立即服用，这样可减轻该药对胃肠道的刺激。②磺脲类胰岛素促分泌剂：最佳服药时间是进餐前的20～30分钟之内，患者若在服药后未按时进餐可出现低血糖反应，若在服药后过早地进餐或在餐后服用该药往往达不到理想的降糖效果。需要说明的是，由于格列吡嗪是控释片，格列苯脲为长效制剂，这两种药于早餐前即刻服用同样有效。③非磺脲类胰岛素促分泌剂：最佳服药时间是餐前15分钟，也可在餐前即刻服用。④葡萄糖苷酶抑制剂：服用该类药物后常常会出现腹胀、排气增多、腹痛和腹泻等不良反应，一般服药数周后该症状可减轻或消失。葡萄糖苷酶抑制剂的最佳服药时间和服药方法是在开始进餐吃第一口食物时嚼服，未进餐或未进食碳水化合物时则不宜服用该类药物。⑤噻唑烷二酮类：服用药物的最佳时间是早餐后。该类药物可单独应用，也可与其他类型的口服降糖药或胰岛素联合应用。主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向和肝病者应注意观察。

（2）应用胰岛素的用药指导：使用胰岛素治疗时，医护人员熟悉各种胰岛素的名称、剂型及作用特点。严格执行医嘱，做好“三查、七对、一注意”。保证注射剂量及时间准确无误。注射胰岛素后，应严密观察患者反应，对于首次注射胰岛素的患者，要及时监测血糖，防止低血糖的发生，如出现面色苍白、乏力、大汗淋漓、饥饿、心慌时，可饮少量糖水或进食少量饼干。指导患者及家属掌握正确注射胰岛素的方法，包括注射时间、部位、剂量、胰岛素的保存和注意事项，并监测血糖，常规每天2～4次，如发现异常及时通知医生。胰岛素采用皮下注射法，选择上臂三角肌、臀大肌、腹部大腿内侧等部位注射，注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能出现组织萎缩或增生产生硬结。胰岛素不良反应包括低血糖反应、过敏反应、注射部位组织萎缩或增生，水肿、视力模糊等。

（3）低血糖的处理：在长期的治疗过程中，低血糖是较常见的不良反应，其主要原因是降糖药物使用不规范。医护人员要指导并监督患者按医嘱规范用药，可以通过宣教提高患者及其家属识别、处理低血糖反应的能力，提高患者对低血糖危害性的重视，帮助患者养成良好的饮食习惯，随身携带糖果、饼干及糖尿病急救卡。定期监测血糖，及时调整药物用量，做到早发现早治疗。除此之外还要加强对老年糖尿病患者的夜间血糖管理，提高对夜间低血糖的防范意识。

4.皮肤护理

老年糖尿病患者容易出现皮肤瘙痒及感染症状，老年患者皮肤抵抗力差，一旦发生破损，恢复时间较长。指导患者勤洗澡、保持皮肤清洁湿润，应用温和无刺激的洗浴用品，常穿柔软宽松衣物。对于卧床患者应每天按时翻身、按摩受压部位，并检查皮肤完整性，如发现破损应及时处理，防止感染。日常生活中注意保养双足，穿着舒适、松软的鞋袜，每晚用温水泡脚，保持皮肤清洁、干燥，防止破损引起感染。老年糖尿病的女性患者还要保持**部的清洁，鼓励患者多饮水，避免**部的炎症反应。

小知识

糖尿病治疗“五驾马车”

治疗糖尿病最好的方法就是“五驾马车”即：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗，降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯。

三、心理护理

1.心理特点

（1）焦虑和担忧：焦虑是老年糖尿病患者最常见的心理变化。由于糖尿病是一种慢性终身性疾病，病程迁延时间长，需严格地控制饮食，同时可引发多脏器的并发症，易使患者产生焦虑抑郁心理反应，对治疗缺乏信心，治疗的依从性差，甚至抗拒治疗，这种不良心理状态不但影响患者治疗及日常生活，还会导致患者生活质量严重下降。

（2）恐惧和悲观：目前糖尿病还没有找到根治的方法，只能长期依赖食物和药物控制，而且治疗过程复杂，如定期血糖监测、注射胰岛素或口服药物等，同时食物的种类及量需严格控制，生活方式的改变及漫长的治疗过程，增加了患者的心理负担。随着病程的发展，久病不愈导致患者出现恐惧悲观心理，精神紧张、多疑善感、烦躁易怒、失眠等。这种负性情绪会使血糖升高，形成恶性循环。

（3）否认和依赖：有的老年人在不经意间发现有血糖、尿糖增高被诊断为糖尿病，因早期症状较轻或无症状，常表现出对诊断的怀疑，以为只是血糖升高对身体没有影响，而延误治疗。老年人患病后由于长期受疾病的折磨，感情脆弱，同时需要定期进行血糖监测及胰岛素注射等治疗，自觉能力有限、信心不足，一味的依赖家属及医务人员。尤其是经历一段时间治疗后，对医护人员熟悉和信任使他们产生一种依赖心理。

（4）无价值感和孤独感：合并有多种并发症的老年糖尿病患者由于病情较重，给亲属、家庭增加负担，常易出现内疚，自责心理。特别是经济条件差的家庭，医疗保障不称心，家人不重视，关心、照顾不满意，容易对未来丧失信心，对治疗感到失望，往往会产生孤独、寂寞、无价值感，导致情绪低落、自暴自弃甚至自杀。

2.心理护理措施

负性情绪可使血糖升高，加重糖尿病，而糖尿病又可以引起不同程度的焦虑，忧郁，紧张等心理障碍，故两者之间相互影响，恶性循环。因此，心理护理愈来愈受到广泛重视，同饮食、运动疗法称为糖尿病的三大基础治疗。

（1）心理疏导：分析患者目前的心理状态，针对具体情况和原因给予干预，同时通过观看有关糖尿病宣教资料，参加糖尿病知识讲座，并与其他患者沟通交流，让患者和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，正确对待疾病，克服精神紧张对血糖的不良影响，提高患者对治疗的依从性，从而使病情得到显著改善。

（2）建立良好的护患关系：经常进行沟通，取得患者的信任，随时发现患者细微的心理和行为异常，给予老年患者更多的尊重，多听取采纳患者的意见及建议，尽量满足患者的需求。根据患者的心理状况进行心理护理，稳定患者的情绪，提高患者的自理能力，保持身心健康。

（3）家庭社会支持：协调患者和亲属之间的关系，取得亲属的理解和支持。亲属要督促和协助患者进行饮食及运动治疗，建立保健计划，要多关心患者的病情发展和心理变化，让患者感受到家庭温暖。通过让患者参加社区活动，建立正常的人际交往，培养兴趣爱好，激发患者对生活的热情，分散对疾病的注意力，增强战胜疾病的信心，保持乐观情绪，避免自卑倾向，形成有规律的良好生活习惯。同时要建立完善的社会保障体系，减轻患者的经济负担，以避免因经济负担过重而促使患者产生不良情绪，影响患者的康复及生活质量。

四、健康指导

1.树立正确的观念

随着人们对糖尿病认识的不断深入，越来越多的人意识到有效地预防和控制糖尿病并不是单纯靠药物治疗就可以实现的，而是需要通过对不同层次的老年糖尿病患者进行健康指导，将饮食治疗、药物治疗、运动治疗、心理治疗相互结合，才能达到事半功倍的效果。通过定期举办糖尿病知识专题讲座、播放糖尿病知识专题片等措施对老年糖尿病患者进行健康教育。增强患者和家属对疾病的认识，使其保持积极乐观的心态配合治疗，坚持正确的治疗方法。鼓励病友及亲属之间互相沟通，增强自我保健意识，根据患者的情况制定个性化健康方案，降低危险因素刺激，生活规律，戒烟戒酒，提高自我预防糖尿病发展的能力，提高患者生活质量。

2.糖尿病饮食宜忌

（1）食用含胆固醇低的优质蛋白质食物，如奶类、蛋类、豆制品、鱼、瘦肉类等食品。

（2）米、面、薯类、粉条等含淀粉高的食物在总热能比不提高的情况下可任意选食。

（3）保证新鲜蔬菜、水果的供应，但对含糖量较高的蔬菜及水果应加以限制，如甘蔗、鲜枣、山楂等。

（4）含碳水化合物过高的甜食，如葡萄糖、蔗糖、麦芽糖、蜂蜜、甜点心、红糖、冰糖、冰淇淋、糖果、甜饼干、糕点、蜜饯、杏仁茶等含纯糖的食品。

（5）禁用饮食烹调应不加糖、不用糖醋，姜等调料不加以限制。如患者想吃甜食，可用木糖醇、糖精调味。

（6）糖尿病患者应少吃动物内脏、肥肉、猪油、牛油等。少吃油炸食物，因高温可破坏不饱和脂肪酸。

（7）糖尿病患者不宜饮酒。酒精代谢并不需要胰岛素，因此少量饮酒是允许的。但是一般认为糖尿病患者还是不饮酒为好，因为酒精除供给热能外，不含其他营养素，长期饮用对肝脏不利，易引起高脂血症和脂肪肝。

（8）糖尿病患者不宜多吃水果。水果中含有较多的果糖和葡萄糖，而且能被机体迅速吸收，引起血糖增高。如果病情比较稳定时，可吃少量水果，但要减少主食的量。

小知识

糖尿病患者怎样吃水果

水果可以吃，但不宜多吃，并且要计算好热量。每天可以吃两次水果，时间最好在上午10点左右和下午3点左右的两餐之间。水果的量要控制苹果、梨、桃每次吃1/8，橘子每次吃3～5瓣，香蕉每次吃半个，西瓜每次吃半叶。每次只能吃一种水果。

拓展训练

朱女士，女，60岁，身高1.62，体重48kg。一年前因与领导不和，精神抑郁而渐感口渴、多饮、乏力，未引起重视就诊。患者从半年前开始无明显诱因，反复出现泌尿系感染症状，每次口服药物后可治愈。2周前患者再次出现自口渴、多饮、乏力症状，病逐渐加重，并出现看东西“双影”，偶有脚跟麻木感，到当地医院就诊，空腹血糖：8.6mmol/l，餐后1小时15.8mmol/l，尿糖（+），尿蛋白（—）酮体（—），血尿酸450μmol/l。

思考：

1.朱女士患了何种疾病？

2.如何对朱女士进行治疗、护理及健康指导？

任务四 老年糖尿病与心理护理

任务四老年糖尿病与心理护理