任务五老年癌症与心理护理

学习目标

知识目标：掌握老年癌症的定义及临床表现；

了解老年癌症患者的心理护理技巧。

能力目标：能对老年癌症患者存在的心理问题进行正确分析；

能为老年癌症患者实施有效心理护理措施。

病历分析

王先生，62岁，已婚，育有2男1女，原为某公司高级管理人员，最近因咳嗽、常感胸部不适，到医院检查被诊为“肺癌”。既往有抽烟习惯，1包/ 日，约30年，偶尔少量饮酒：无任何遗传及慢性疾病。由家属代诉，病人平时个性急躁但好相处，与朋友相处愉快，处理事情有主见。

住院期间，病人常主诉疼痛，入院后因无法尽其父亲、丈夫的责任，常表现出抑郁情绪，甚至告诉家人对不起他们。住院期间主要其妻子照顾，儿女忙于工作只能轮流照顾，家人互动良好，但其妻子在病人身体不适并谈及“死”时，常感手足无措，趁病人休息时在其床旁流泪，并向护士诉说其心中不舍及害怕。

1.患者及家属目前存在哪些心理问题？

2.针对患者及其家属的心理特征，护士心理护理时应注意哪些？

基本知识准备

一、老年癌症的定义

癌症（Cancer）亦称为恶性肿瘤，它是100多种相关疾病的统称。人们身体内所有器官都是由细胞组成，细胞增长和分化可满足身体需要，这种有序的过程可保持人们身体健康。然而，身体内细胞发生突变后，控制细胞增长机制失常导致细胞不断地分裂，这些额外的大量细胞就形成肿瘤。癌细胞除了生长失控外，还会侵袭其他正常组织器官发生转移。据统计，在老年人的死因中，恶性肿瘤高31.1%，已构成老年人病死的主要原因之一。因此，了解老年癌症的特点，对早期诊断、早治疗癌症有着重要意义。

癌症的命名：根据组织来源命名，来源于上皮组织的统称为“癌”如鳞状细胞癌、腺癌；来源于间叶组织称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维瘤等。

二、临床表现

由于癌症的病理形态不同，发生部位及发展阶段的差异，每个癌症患者的临床症状都有很大区别。一般情况下，癌症早期病人所表现的症状较少，只有疾病发展到一定阶段时才会出现明显的临床症状和体征。而癌症的临床表现一般包括疼痛、肿块、溃疡、出血、梗阻、等局部和全身症状。而老年癌症又有其疾病的特点：

1.老年人的癌前病变易突变为癌：良性病变由于老年脏器衰弱、免疫功能低下，易被致癌因素诱发突变，故定期复查、早期治疗癌前病变很重要。

2.老年患者易患恶病质：由于进食量少、基础代谢率低、抗病能力低，肿瘤组织代谢旺盛，身体消耗增加，影响系统的合理治疗。

3.老年癌症易误诊：其他病情掩盖，临床表现不典型、全身情况差，反应迟钝、疼痛阈值较高，易忽视。

4.老年癌症常伴有其他多种疾病，如心脑血管、糖尿病、前列腺增生等。体征与症状不一定同病理相符合，病理改变比临床表现重且出现早，故应认真分析，系统检查。

5.老年癌症易发生低钠血症和高钙血症：肿瘤产生抗利尿激素，引起水分潴留而成低钠，侵犯骨组织或骨髓瘤患者产生高钙血症。产生抑制成骨细胞活性、或骨转移发生溶骨现象。骨髓瘤及淋巴瘤产生破骨细胞激活因子引起高钙血症。

三、影响因素

癌症在我国发病率和死亡率均有逐年升高的趋势，据北京80年代末统计资料表明：35～64岁年龄组段癌症的截缩发病率为226/10万人，已经成为社会主要劳动人口中的第一位死因，为此，了解癌症的病因对于我们每一个人是非常必要的。

（一）生物环境因素

1.饮食因素： 2013年全国肿瘤登记中心调查显示，我国每年新发癌症病例超过300万，而膳食与营养因素相关的癌症占30% 以上，有专家指出，癌症发病与饮食的关系日益密切。针对全国肿瘤登记中心的调查数据，中国医学科学院肿瘤医院公布了致癌食物黑名单，其中包括：①腌制食品含致癌物，咸菜等；②烧烤食品含强致癌物，烤鸭、烤羊肉串等；③熏豆腐干等常食易患癌；④油炸食品含致癌物；⑤霉变食品含致癌物；⑥隔夜熟白菜和酸菜、反复烧开的水会产生致癌物。

2.吸烟：已成为世界性的社会公害，严重地威胁着人类的健康。有综合研究报告，美、英、加拿大吸烟者癌症发病情况：吸烟者肺癌死亡是非吸烟者的10.8倍，喉癌死亡是5.4倍。美国权威癌症研究机构的报告指出：不良生活习惯占致癌因素的35%，吸烟占30%，两者加起来就占65%。烟对胎儿非常有害，孕妇抽烟，小孩以后罹患癌症的几率将多50%。有鉴于此，重视以上环节的防范，就能让绝大多数人远离癌症，每个人都从自己做起，是非常重要的。

3.物理致癌因素：物理致癌因素包括灼热，机械性刺激，创伤，紫外线，反射线等，值得高度重视的是，受辐射危害可以来自环境污染，也可以来自医源性物理治病因子。如医务人员在工作中长期接受各种放射性的照射会增加癌症发生的可能。

4.遗传因素的影响，遗传因素对人类肿瘤的直接影响问题，目前尚无定论。但经调查发现许多常见的恶性肿瘤如乳癌、胃癌、大肠癌等多具有家族聚集现象。

（二）心理社会因素

工作环境和工作性质的差异会产生不同程度的心理紧张，因而对癌症的发生也有一定的影响。在疾病的发生、发展和转归过程中心理社会因素的刺激起了重要的作用。

1.应激、精神紧张：大多数心身疾病患者在其发病前都遇到过不同的生活事件，所遇到的生活事件在同期较健康人多，且程度严重，在中国大庆对胃癌的调查中，发现胃癌病人在确诊前8年内有76%的病人报告遇到过生活事件，而在各类生活事件中以人际关系、意外事件和幼年时的经历较为明显。

2.个性特征

C型行为：C型人格亦称癌症倾向人格，这类人常自我克制，压抑情绪，在遇挫时多失望、悲观不可自拔，在行为上表现为害怕竞争，逆来顺受，有气往肚子里咽，爱生闷气的性格。C就是取Cancer（癌）的第一个字母，预示具有这种性格特征的人易患癌症。癌症与个性的关系在古代已有描述，中国医学《外科正宗》里就有：乳癌是由于“忧思郁结，精想在心，所愿不遂，肝脾迸气以致经络阻塞，结聚成结”所致。目前，虽然没有足够的证据证明抑郁一定可致癌，但多方研究表明抑郁可提高癌症的患病率及死亡率，并且患者在癌变后容易变得抑郁，且这种抑郁会反过来加速癌变进程，造成恶性循环。所以乐观的生活态度、开朗的性格对我们来说也是非常必要的。

小测试

C型行为测试

劳伦斯·莱森教授设立的测试表，可以帮助你判断自己的性格：

1.你感到非常愤怒时，你是否把它表现出来？

2.你是不是认为自己是个很招人喜欢、很不赖的一个人？

3.你是否不管出了什么事情都尽量把事情做好，没有怨言？

4.你是不是正在努力完成你想做的事？你满意你的人际关系吗？

5.你是否在很多时候都觉得自己没什么价值？是否常常感到寂寞，遭受别人排挤和嫉妒？

6.如果现在有人告诉你，你只能活6个月，你是否会把正在进行的事情继续完成？

7.如果有人告诉你，你的病已经到了晚期，你是否释怀或感到解脱？

理想的答案是：1.是；2.是；3.否；4.是、5.否、6.是、7.否

如果你对上述问题的回答中有两个以上的答案是与理想答案相反的，就说明你具有C型性格特征。

工作任务分解与实施

一、评估病人

1.评估患者此次发病的特点及目前病情、既往史、治疗经过等。

2.评估患者目前的身体状态、精神状态等。

3.通过直接观察病人的情绪和行为，评估病人的心理状态，并了解近期生活事件对病人的影响。

4.评估家庭支持系统在患者治疗过程中的支持作用。

二、对症护理

1.疼痛的护理

（1）注意观察及询问患者疼痛的性质、疼痛部位、疼痛强度，持续时间、疼痛加重及缓解因素，同时，是否还有其他伴随症状。有效、准确的评估是规范疼痛处理的关键步骤，有助于选择合适的治疗及护理措施。

（2）癌症病人疼痛等级：1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：①口服给药：简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。②按时给药：注意：是“按时”给药，而不是“按需”给药。③按三阶段原则给药：根据患者疼痛的轻、中、重程度，给予不同阶段的药物。第一阶梯适用于轻度疼痛，一般给予非阿片类、解热镇痛药和抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酸等。使用时需注意非阿片类药物在最大有效剂量时的天花板效应；第二阶段适用与中度疼痛，给予弱阿片类药物如可待因、布桂嗪；弱阿片类药物也存在天花板效应。第三阶段适用于重度疼痛，使用强阿片类药物，如吗啡、杜冷丁等。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。另外，在减少止痛药剂量的同时使用一些辅助药物及其他方法如针灸、心理疗法等，同样可以起到了良好的止痛效果。这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情。④用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况而定，以无痛为目的，不应因为对药量限制过严而导致用药不足。⑤严密观察患者用药后的变化，护士熟练掌握各类药物的作用及不良反应，及时处理，观察评估药物效果，及时调整药物剂量。此外，还要注意药物之间的互相作用以及药物治疗与其他治疗方法之间相互结合的问题。政府大力支持对癌痛控制与姑息治疗工作，推广癌痛三阶梯治疗，国家药品监督管理局又取消了癌症病人使用吗啡的极量限制，而对医务人员来讲，改变旧的理念的同时要积极学习止痛用药相关知识。

（3）促进舒适：在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛。如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明必要性，取得病人配合。在移动过程中，对损伤部位重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成。采用非侵袭性镇痛方法，如控制焦虑，建立良好的护患关系，利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注意力。

2.病情观察

严密观察病情，定时测量生命体征，并做详细记录，准确记录24小时出入量。发生剧烈疼痛时，给予止痛和镇痛，注意观察患者的疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转；若出现局部或全身的突发症状时及时给予处理，做好记录。对于放疗、化疗后的患者注意患者是否出现相关的副作用如胃肠道反应，皮肤变化等。及时给予患者必要的安慰及指导。

3.饮食护理

合理的饮食对于预防癌症的发生具有重要意义。癌症病人的饮食结构要合理，多吃清淡、高营养、质软易消化和富含维生素的饮食，设法增进病人食欲，还要根据病人的消化能力，采取少量多餐，粗细搭配，流质，软食与硬食交替，甜咸互换等形式进餐。由于癌症病人体内蛋白质分解高，合成代谢功能减低，营养处于入不敷出的负氮平衡状态，故对蛋白质的需求量要增加，癌症病人每日总热量要高于正常人的最低要求，即每日在10千焦以上，而且应以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类、豆制品等；其次，营养要均衡，根据病人的需要，各营养素要相对应的适量、齐全，除充足的优质蛋白质摄入外，还应以低脂肪，适量碳水化合物为主。同时要注意多吃水果和新鲜蔬菜补充维生素、无机盐、纤维素等。饭前尽量避免油烟味等不良刺激；尽量与家人共同进食，保持心情愉快。在病人放、化疗间歇期，在食欲好转时及时补充营养。

小知识

止痛药物的种类

非阿片类：阿司匹林、扑热息痛、非那西丁、保泰松、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、氯诺昔康

弱阿片类：常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）

强阿片类：常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。但是，杜冷丁由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。

4.临终关怀

向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理心理、社会等方面，尊重病人的权益，关心临终病人的生活质量，减轻因临终末期症状引起的疼痛和不适，满足临终病人在物质或精神方面的需求。帮助临终病人与亲属在临终阶段增加感情，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、无遗憾地走完人生的最后旅程，使家属敢于面对亲人的死亡。对于临终者，一些医疗手段已经无能为力，此时能给予患者更多关怀的则是护理工作，这就要求护士应具备高尚的道德、同情心、爱心，高度的责任心和丰富的医学知识、较强的适应力以及心理学、社会学、伦理学等广博的知识，使患者在终末期更多地感受人间的温暖，使他们在平静和谐的气氛中离开我们。

小知识

什么是天花板效应？

“天花板效应”在癌症药物治疗方面是指应用止痛剂时，在一定药物剂量的基础上，再继续增加剂量后而不会增加药物的止痛效果，所以医生在使用非阿片类药物时达到一定剂量后就不会再继续增加药物的剂量。而强阿片类药物无“天花板效应”，使用过程中没有标准剂量和最大剂量，它的用药剂量可以根据疼痛的强度来增加，正确用药剂量就是以疼痛得到缓解为最终目的。

三、心理护理

1.心理特点

不同的性格、病情和治疗过程，使癌症患者有不同的心理特征。心理护理对癌症患者建立信心、调整心态、增强生理机能非常重要，在护理过程中要及时了解、超前预见，根据患者不同的心理特征，用科学的护理语言积极实施护理。

（1）发现期：在检查中发现占位性病变，有可能为癌症时，此时患者主要表现为焦虑同时伴有侥幸心理，一方面因为担心被确诊为癌症而焦虑，另一方面也存在可能是医生误诊或检查错误的侥幸心理。

（2）确认期：此期患者的情绪波动比较大，主要表现为以下几个时期：

①否认期：由于对于癌症的认识程度不同，当患者突然被告知为癌症时，会产生强烈的恐惧心理，多数患者会通过否认的心理方式来达到心理平衡，他们会怀疑医生的诊断。

②愤怒期：否认过后，病人多会表现为强烈的愤怒和悲痛，一旦证实癌症的诊断，病人会感到世间的不公平，有被社会遗弃的感觉。此时愤怒情绪会爆发，如常借故各种理由表现出愤怒和嫉妒，常常与亲人、医护人员发生吵闹，事事感到不如意，还会认为所有人都对他不起，委屈了他。大多数人会通过大声喧哗，百般报怨，愤愤不平等方式来发泄心中的不满。

③抑郁期：此期患者已经慢慢接受自己患病的事实，但当病人在治疗或休养过程中，想到自己的工作和事业，想到亲人的生活及家中的一切时，便会从内心深处产生难以言状的痛楚和悲伤。再加上疼痛的折磨，从而产生轻生的念头或自杀行为。

④接受期：随着时间的推移患者逐渐认识到现实就是现实，是无法改变的，惧怕死亡是无用的，只有以平静的心情面对现实，生活才能更有价值，此时患者的身体状态也会随心理状态的改变朝好的方面发展。

⑤治疗期：此期不同患者随着治疗的进展情绪上会有很大的差异，如外科手术后患者会表现出术后的一些心理特点，而化疗、放疗患者由于治疗的一些副作用可能会有更大的情绪波动。

2.心理护理措施

对癌症患者的护理，要根据患者的性格特点和不同时期的心理特点，进行认真分析，实施有效的心理护理，消除患者的心理负担使患者积极配合治疗，控制疾病发展，减轻并发症的发生。

（1）了解病人心理变化

护理人员要以热情友好的态度接待病人，与患者及家属进行详细沟通，在了解病人的病情、治疗方案和具体治疗方法的基础上，掌握病人的心理变化，了解病人真实的心理状态。同时还要了解患者家属的态度，家庭经济条件等多方因素，进行综合分析，有预见性的判断他们将要或者可能出现的心理问题，从而制定出切实有效的预防措施和心理护理方案，如因病施护、因人施护等，变“事后护理”为“事先控制”。

（2）增强病人战胜病患的信念

大多数癌症病人一旦获悉自己患癌症以后，生的欲望会降低，而死的欲望会增强。这时，护理的主要目的就在于唤起病人求生的信念。护理过程中可以通过坚定的表情、鼓励的话语、贴心地服务态度来取得病人的信赖。特别是患者发生病情变化时，如病人出现多器官衰竭、疼痛、吞咽困难。恶病质等多种症状时，护士应密切观察病情变化，给予必要的支持疗法，除力求改善全身状况外，更应注意对病人良好的心理支持，同时多向患者介绍一些积极的案例让他们对未来充满希望。放疗或化疗前，不仅要向病人宣传进行这种治疗的必要性，也向病人讲清治疗期间可能出现的不良反应，使病人有足够的心理准备，主动克服困难，积极配合治疗。

（3）心理疏导

众所周知，负面情绪会加速患者肿瘤的恶化，为此护理人员要为患者实施积极的心理疏导，使其将不良情绪尽早发泄出来。首先，要纠正患者对癌症的错误认知，加强对患者及家属癌症相关知识的普及，使他们充分认识到癌症虽然很严重，但如果早发现、早治疗，后期的生活质量也是不错的。我们要有极大的同情心，充分理解他们的心情，了解帮助他们解决困难，也可以通过听音乐等放松身心方式达到改善不良情绪的目的。

（4）家庭支持

由于家人最了解患者心理状态、行为方式及表达情绪的方式、生活习惯等，所以家人的支持及照顾是旁人无法替代的，护理人员有责任对家人进行开导和劝慰，使他们能够尽力控制悲伤的情绪，配合医护人员做好患者的心理支持。使病人能更好地配合治疗工作，更有利于疾病的治疗。

小故事

为生命画一片树叶

美国作家欧·亨利在他的小说《最后一片叶子》里讲了个故事：病房里，一个生命垂危的病人从房间里看见窗外的一棵树，树上的叶子随秋风一片片地落下。病人望着眼前的树叶不断地飘落，身体状况也随之恶化，一天不如一天。她说：“当树叶全部掉光时，我也就要死了。”一位老画家得知后，用彩笔画了一片叶脉青翠的树叶挂在树枝上。最后一片叶子始终没有掉下。只因为生命中的这最后一片绿色，病人竟奇迹般地活了下来。

温馨提示：人生可以没有很多东西，却唯独不能没有希望。希望是支撑人类活下去的动力。有希望之处，生命就延绵不息！癌症虽然可怕，但只要有信心就可以战胜它！

四、健康指导

1.保持愉快的心情：负面情绪对机体免疫系统有抑制作用，可促进肿瘤的发展。鼓励患者多与周围的人们进行交流，放松心情。可以通过阅读、听音乐、适当的运动等方式来分散注意力，营造良好的生活氛围。

2.疾病相关知识的普及：根据患者及家属的文化层次，社会背景，理解能力等因素，有针对性的向他们提供正确的、有价值的疾病相关信息资料，如化疗、放疗后可能出现的副作用，患者可能会出现异常症状，使病人及家属能有心理准备，积极配合治疗。

3.生活指导：积极戒烟、戒酒；积极预防压疮的发生，对于长期卧床患者每2小时翻身，按摩受压部位一次，腹水合并肢体水肿者定时测量腹围及观察水肿消退情况；养成良好的饮食习惯，健康饮食，根据医生的建议选择适合自己的饮食菜谱；根据自身情况选择适当的运动形式，增加机体抵抗力。

4.警惕生活中的一些癌症的危险信号：如紫癜、毛细血管扩张等血液、血管方面的异常是癌症可能的信号之一；中老年朋友如果发现有突然发生、生长迅速的“老年斑”，也要注意恶性肿瘤的可能存在；痒，主要是指无原因的广泛、长期瘙痒，要警惕肿瘤的存在，有时局限性的瘙痒提示邻近部位的肿瘤；水疱是皮肤科疾病的常见临床表现，也可能是某些恶性肿瘤的征兆。特别是中老年患者，应该给予充分的重视。

小知识

饮食与癌症的关系

1.牛奶和酸奶：牛奶含钙和维生素D，在肠道内能与致癌物质相结合，清除其有害物质。酸奶能抑制肿瘤细胞的生长。

2.新鲜蔬菜：如胡萝卜、萝卜、茄子、甘蓝等，含有干扰素诱导物，能刺激细胞产生干扰素。可以增强病人对疾病和癌瘤的抵抗力。但它易受加热的影响而被破坏。

3.海产品：可用作为恶性肿瘤病人的治疗食品。海藻类食物含有多糖物质和海藻酸钠。海藻酸钠能与放射性元素锶结合后排出体外。常吃海带、紫菜等食品对身体有益。

4.果品：杏仁可提高机体的免疫功能，抑制细胞癌变。它对口腔干燥等症状有缓解作用，但对口腔有炎症、溃疡以及鼻出血的病人不宜食用。

拓展训练

孙大爷，65岁，丧偶。于2年前行直肠癌根治术，结肠造瘘术，术后一直与儿子一家生活在一起。患病后患者体力下降比较明显，无法完成重体力活动，生活起居由儿子儿媳照顾。而且由于长期带有造瘘袋，经常会把衣服及卫生间弄得很脏，房间里到处都散发的异味。患病后患者情绪低落，一直不愿意与家里人亲近或同桌吃饭。很少外出，对原来最喜欢的与邻居下象棋也没兴趣。近日又查出有肝转移后，家属发现患者夜间无法入睡，失眠，目光呆滞，问话不答，茶饭不思。昨日有自杀倾向，被家属及时制止。

思考：

1.孙大爷遇到了什么问题，原因是什么？

2.如何对孙大爷进行心理疏导和护理，帮助其积极面对生活？

任务五 老年癌症与心理护理

任务五老年癌症与心理护理