任务三老年冠心病与心理护理

学习目标

知识目标：掌握老年冠心病的定义及临床表现；

了解老年冠心病患者的心理护理技巧。

能力目标：能对老年冠心病的类型做出正确诊断；

能为老年冠心病患者实施心理护理。

病历分析

患者陆某，男，64岁，此次住院是因为心前区疼痛，休息后不能缓解，来院就诊，被诊断为冠心病。陆某是国企退休职工，高中文化水平，平时脾气急躁，喜欢有挑战的事情，喜欢和别人争高低，做事情不能被别人打断，如果被打断就易发脾气。当时被问及是否了解自己性格时，他脱口说出“我的性格我知道，属于比较急、做事比较急、做事麻利的那种。我从网上查过，我是A型性格！我这性格比较爽快，不像那些为一点点鸡毛蒜皮的事就想不开的人，我在单位工作表现优秀，年年受表彰，和同事的关系也不错。”

思考：

1.何为A型行为？如何确定患者是A型行为？

2.A型行为对冠心病的发生有何影响？

3.如何对老年冠心病患者实施心理护理？

基本知识准备

一、老年冠心病定义

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（**）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。国际心脏病协会（ISFC）世界卫生组织（WHO）的定义：由于冠状动脉循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心脏损害。

冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。当前心血管疾病以其发病率第一，致残率第一，死亡率第一的特点，已成为威胁我们健康的头号杀手。世界心脏基金会将每年的9月29日定为世界心脏病日。

冠心病多发于老年人，由于体内脂代谢异常，血液中的脂质附着在动脉内壁上，形成白色粥状斑块，导致动脉血管堵塞，冠状动脉**，血液流动受阻，造成心肌缺血或坏死而引起的心脏病。老年冠心病有以下几个特点：无症状冠心病发生率高，心绞痛症状常不典型，心绞痛发作时疼痛部位可不典型，急性心肌渴死临床症状可不典型，心肌梗死并发症较多。

二、临床表现

根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位、范围、血管阻塞程度和发展速度的不同，1979年世界卫生组织将本病分为五个临床类型。这里主要介绍“心绞痛”和“心肌梗死”。

（一）无症状性心肌缺血又称无症状冠心病，是指患者无明显的心绞痛及心绞痛等同症状，包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病病史但无症状者，占5.7%～18.1%。具有某些冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等；静息或负荷试验时有心电图ST 段压低、T 波低平或倒置；冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运动无缺血或心绞痛发作。

（二）心绞痛由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征，占25.2%～54.4%。由于心肌缺血产生无氧代谢产物（乳酸，多肽类），刺激心脏传入神经末梢，经T1～5交感神经节及相应脊髓段至中枢，引起疼痛感觉。病理学检查心肌无组织形态改变。冠状动脉造影显示单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。本病多见于男性，多数病人在40岁开始发病率增加，50～60岁达高峰。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”，结合临床特征，将心绞痛分为下列两型。

1.稳定型心绞痛（stable angina pectoris）：反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时1～3个月。心绞痛的频率、程度时其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧。

临床表现：（1）症状：发作性胸痛。常出现在胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌。表现为压迫性、发闷或紧缩感、烧灼感。疼痛发生于劳动的当时，而不是其后，早晨多发。常发生于过度劳累、情绪激动、饱食、吸烟等情况下，持续数分钟，休息或用舌下含服硝酸甘油后可缓解。数天或数周发作一次，也可一天发作多次。

（2）体征发作时表情焦虑、面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心脏可闻及心尖部收缩期杂音，第四心音或第三心音奔马律。

2.不稳定型心绞痛将稳定型心绞痛以外的由心肌缺血缺氧所引起的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。包括变异型心绞痛，即休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时心电图示ST 段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞。其余以往的恶化型、卧位型、梗死后、混合性心绞痛的分型方法已弃用。

临床表现胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点：①原为稳定型心绞痛，在1个月内频繁发作，程度加重、时间延长、诱发因素改变，硝酸甘油片缓解作用减弱。②1个月内发生由较轻负荷诱发的新的心绞痛。③休息状态下或较轻微的活动即可诱发心绞痛，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属于此类。

资料卡片

心绞痛严重程度分级

根据加拿大心脏病学会（CCS）分类分为四级，其依据是患者的主观症状。

Ⅰ级一般体力活动不受限制，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平底步行200m以上或登楼一层以上受限。

Ⅲ级一般体力活动明显受限；一般情况下平底步行200m，或登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级轻微活动或休息时即可引起心绞痛。

（三）心肌梗死为冠心病的严重临床表现。是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血，血管**，血小板黏附、聚集形成血栓堵塞血管，引起心肌长时间缺血导致坏死。特点：男性多于女性，多发生在40岁以上，北方多于南方，好发于冬春季。这里主要介绍急性心肌梗死的临床表现。

临床表现约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前数天或数周有先兆症状，表现为乏力、胸部不适，特别是原有的心绞痛发作频繁，疼痛加重，时间延长，或含服硝酸甘油片效果差，诱因不清；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。

（1）症状：①最早出现突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片不能缓解。常伴有烦躁不安、大汗、恐惧和濒死感。部分病人无疼痛表现，一开始就出现休克或急性心力衰竭。部分病人表现为上腹部疼痛，可能误诊为急性胰腺炎、胃穿孔等急腹症；少数患者由于表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易延误治疗。②全身症状：全身不适、表现为发热、心动过速，体温一般不超过39℃。 ③心律失常：多发生在起病1～2天内，以24小时内最多见。室性心律失常多发生在前壁心肌梗死患者，而下壁心肌梗死患者易发生心率减慢、房室传导阻滞。伴有头晕、乏力、昏厥等症状。意识障碍多见于高龄患者。 ④胃肠道症状：发病早期常伴有恶心、呕吐和腹胀等，严重者发生呃逆。下壁心肌梗死患者最常见。⑤心力衰竭：为急性左心功能衰竭，发生在起病最初几天内，或在疼痛、休克好转后出现，表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等症状，严重者可发生肺水肿，随后出现颈静脉怒张、肝脾肿大等右心衰竭的表现，伴有血压下降。⑥ 低血压和休克：收缩压低于80mmHg时，病人出现休克症状，表现为烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、心率增快、大汗、皮肤湿冷、尿量减少（＜20ml/h），严重者出现意识障碍。

（2）体征心律不齐，心率增快或减慢；听诊第一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律。

（3）并发症：①心脏破裂：为最严重的并发症，常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处，造成急性心包填塞而发生猝死，较少见。偶有室间隔破裂，引起急性左心衰竭和心源性休克。左心室**肌断裂，造成急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰，发生急性肺水肿，短期内死亡。 ② 附壁血栓形成：见于起病后两周内，多发生在左心室。血栓脱落可发生脑、四肢、肠系膜等部位的栓塞。③ 室壁瘤：发生在心肌梗死早期，左心室多见，是由于心室内压力使瘢痕组织或梗死心肌局限性的向外膨隆而形成。④顽固性心衰、心律失常：发病早期或在发病后两周内，以室性心律失常多见，导致心脏骤停而死亡。⑤室间隔穿孔：原有症状加重，出现心力衰竭、休克，多发于心肌梗死一周内。⑥心肌梗死后综合征：发生在心肌梗死后数周或数月内，出现肺炎、胸膜炎或心包炎，伴有胸痛和发热等症状，为过敏反应，可反复发生。

（四）缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型，是由于严重、长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。酷似扩张型心肌病。其临床特点是心脏逐渐增大（排除其他疾病所致的心脏扩大，重点考虑有高血压、心绞痛病史者），发生各种心律失常，并持续存在，以早搏、心房颤动、房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。逐渐发生心力衰竭，先以左心衰竭为主，继而出现右心衰竭及相应症状。

（五）猝死型是指由于冠心病引起的冠状动脉的结构和功能改变，造成心肌电活动异常，引起严重心律失常，在急性症状出现之后1小时（WHO定为6小时，也有人认为24小时，大多数认为1小时）内突然发生意识丧失，引起不可预测的意外死亡。有研究发现，心源性猝死一般以晚上常见，具体的机制不详。同时有研究表明冠心病是老年患者发生心源性猝死的主要原因，占56.14%，而冠心病中又以不稳定心绞痛和急性心肌梗死比例最高，稳定性心绞痛与其他类型冠心病的比例相对较低。

小知识

时间就是生命

心跳停止3秒钟——黑蒙

心跳停止5～10秒钟——晕厥

心跳停止15秒钟——昏厥或抽搐

心跳停止45秒钟——瞳孔散大

心跳停止1～2分钟——瞳孔固定

心跳停止4～5分钟——大脑细胞不可逆损害

三、影响因素

目前，我国的冠心病患者已经高达1000万，高血压患者超过1.3亿，发病趋于年轻化，每年均有超过百万的病例新增。全国每20秒就有一名心脑血管疾病患者死亡，每13秒有一名脑卒中患者死亡。目前总死亡人数的40%为心脑血管意外死亡的病人。流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病，目前认为与冠心病有的主要危险因素包括环境因素、生理因素及心理社会因素，这些因素均可增加冠心病的发病率。1978年世界心肺和血液研究协会（NHLBI）确认A型行为是冠心病的重要危险因素。了解影响心血管疾病发病的危险因素，可以有效地延缓和减少冠心病的发生。

（一）生物环境因素

1.遗传因素

研究已经证实，家族中有65岁以前的男性或55岁以前的女性发生过冠心病者，家庭成员易患冠心病。双亲均早期患冠心病，其子女发病率是无这种情况的家族的5倍。

2.年龄与性别

是不可改变的危险因素。男性≥45岁，女性≥55岁以上为高发人群，多见于男性，但绝经期后女性发病率与男性相等。

3.不良习惯

（1）吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的因素。吸烟对人体有许多危害，烟雾中所含的尼古丁、烟碱、一氧化碳可促进动脉平滑肌蜕变，增加血小板的凝集。吸烟比不吸烟者发病率高2～6倍。

（2）活动减少：老年人体力活动明显减少，不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性明显增高。缺乏运动使体内脂肪特别是腹部脂肪增加，导致肥胖，从而引发一系列的功能紊乱，增加患病风险。

（3）另外饮酒，进食高热量、高脂肪、高胆固醇及多盐、多糖的饮食也可导致冠心病的发生。

4.疾病

（1）高脂血症：是最重要的危险因素。包括总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减少。脂代谢紊乱可导致冠状动脉粥样硬化。冠心病的发生与LDLC的水平成正相关。LDLC水平每升高1%，增加2%～3%冠心病的患病率。近期又有专家认为脂蛋白增高是独立的危险因素。

（2）高血压：高血压对冠心病的形成和发展有密切关系。高血压可使血管内皮细胞受损，平滑肌细胞增殖，而易发生动脉粥样硬化，本病与收缩压和舒张压增高均有密切关系。70%的冠心病患者合并高血压，而高血压患者患冠心病的概率也较普通人高数倍。

（3）糖尿病及胰岛素水平异常：糖尿病患者患冠心病的几率比非糖尿病患者高2倍。50%以上的超过40岁的糖尿病患者均可患有冠心病，而糖耐量降低的患者也可以患有此病。

（4）肥胖症：经流行病学研究表明，肥胖是冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。体重指数（体重kg/身高m2）正常范围为20～24，体重指数男性≥25%或女性≥30%为肥胖。向心性肥胖患者是患病的高危人群。

Reaven1988年发现：高血压、代偿性高胰岛素血症、胰岛素抵抗、葡糖耐量减少、血脂紊乱和向心性肥胖称之为心脏X综合征。心脏X综合征损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化，因此心脏X综合征病情越重，冠心病发病率越高。

（二）心理社会因素

研究发现，心肌梗死病人在发病前的6个月内，其不良生活事件明显增多。冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，这些结果也间接地证明心理社会因素与冠心病的发生有密切关系。心理社会因素可使交感神经兴奋性增强，导致血压升高，心率加快，冠状动脉**，引起心肌缺血，动脉硬化斑块破裂而最终导致心肌梗死和心源性猝死。

1.应激因素

冠心病的流行病学研究得出结论：大约40%的动脉硬化病人没有高血压、高血脂、吸烟等危险因素，而与精神应激有关。当肌体处于应激状态时。与冠心病有关的应激因素包括社会经济状况、工作条件、婚姻冲突、A型性格等，如亲人生病或离世、生活环境改变、工作压力增大等。长期的不良应激因素刺激可加速动脉硬化及粥样斑块的形成，促使冠心病的发生。

2.个性心理

在各种心理活动的基础上逐步形成的，具有一定倾向性的心理特征的总和称为人格。人格特点影响和制约着各种心理活动，体现个性行为。近年来许多研究发现，个性行为与疾病之间关系密切，性格直接或间接影响个体的生理和心理健康，具有某个个性行为的人为患某些特定疾病的高发群体。

美国心脏病学家Friedman等（1959年）把人的行为分为A、B两型。A型行为的特点：好胜心强、急躁易怒、雄心勃勃、反应敏捷但缺乏耐心、大声说话、易冲动、具有时间紧迫感和攻击倾向等特征。相反，心地坦**、轻松自在、随和、不争强好胜、从容不迫容易相处、沉默、顺从的行为特征属于B型行为类型。

A型行为的人由于脾气暴躁，长期处于紧张和高压力状态，使得交感神经兴奋，心率加快，增加心肌耗氧量，导致冠状动脉**；同时血清胆固醇和甘油三酯升高，血液黏稠度增加导致冠状动脉硬化，甚至发生心肌梗死而猝死。有关研究表明，A型行为占心血管疾病人数的85%。冠心病的发生也与A型行为关系密切。A型性格冠心病发病率高于B型性格5倍，A型行为不是冠心病发病后的行为改变，而是冠心病的一种危险因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”。

小实验

弗里德曼和罗森曼的实验

选择一些A型性格和B型性格的个体，围在一张桌子旁边，桌上放着1瓶上等法国白兰地酒。然后医生提出问题，如果谁能在15分钟内第一个正确地回答问题，这瓶酒就属于谁。结果是：A型性格者特别认真，显得非常紧张和兴奋，B型性格者却显得十分轻松、平静。当宣布A型性格者获胜时。他们往往兴高采烈，手舞足蹈；若评判其回答有误时，他们就十分气恼，甚至争论得面红耳赤；而B型性格者则对此泰然自若，十分坦然。这时，对参加实验者进行检查，结果发现A型性格者血压升高、心跳加快、血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素的含量均比实验前明显升高，且迟迟不能恢复常态；而B型性格者的各项指标则变化不大。

正是由于A型性格的行为表现，使心脏负担加重，增加心肌耗氧量，引起心肌缺氧；而且促使血浆中甘油三酯、胆固醇升高，增加血液黏稠度，从而加速冠状动脉粥样硬化形成。这些因素的长时间作用，就成了冠心病的病理基础。

工作任务分解与实施

一、评估病人

1.评估患者此次发病的特点及目前病情、既往史、治疗经过等。

2.评估患者的身体状态。

3.对危险因素进行评估：包括患者的基本信息、生活习惯及性格特征，了解患者的心理状态。

二、对症护理

1.注意休息适量运动

保持室内清洁、安静。急性期需绝对卧床休息，病情稳定后可在**、床边、室内、室外逐步增加活动范围及活动量，如心绞痛发作应立即停止正在进行的活动，原地休息。冠心病患者常在夜间发作或夜间加重，因此一到夜间就担心自己会突然死亡而影响睡眠质量，故应积极治疗失眠，保证充足睡眠，睡眠规律，每日午睡以30 min为佳。随时增减衣服避免受凉，引起感冒。住院期间运动一般由**的肢体活动开始，逐渐增加活动量。

2.合理饮食避免便秘

根据营养成分和热量计算每天所需热量，保持平衡，避免摄入过多使热能过剩转变为脂肪储存在体内使体重增加。合理饮食的原则是：低盐低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素、高纤维素，少食刺激性食物，易消化饮食。有心衰时控制钠盐及水分摄入。少食多餐避免暴饮暴食，戒烟、戒酒，勿饮浓茶。合理饮食可使冠心病危险性显著降低。

保持大便通畅，多饮水，多吃蔬菜水果，养成定时排便习惯，如排便困难用手掌按压脐部以肚脐为中心顺时针按摩腹部促进肠蠕动以促进排便，必要时用润肠剂和口服缓泻剂。排便时避免用力以免使腹压增加，血压骤升而导致脑出血，增加心肌耗氧量可诱发心绞痛、心梗及严重的心律失常而造成猝死。

小知识

健康饮食

·膳食中的“一、二、三、四、五”

一杯牛奶二两主食三份高蛋白四句话：有粗有细，不咸不甜，三四五顿，七八分饱

五百克蔬菜

·餐桌上得“红、黄、绿、白、黑”

红：红酒、西红柿、红辣椒；黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜

绿：绿茶、深绿色蔬菜；白：燕麦片；黑木耳

3.监护与观察

严密观察病情，测量心率、心律、血压、脉搏、呼吸、体温，并做详细记录，严格记录24小时出入量，严格控制输液速度。观察心电图的变化，发现有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。注意观察患者神智、面色、四肢、皮肤温度及尿量的变化，及早发现心源性休克。发生剧烈疼痛时，给予止痛和镇痛，注意观察患者的胸痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转；呼吸困难时采取半坐卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，肺水肿时采用30%酒精湿化氧气吸入。

4.用药指导

冠心病治疗以药物治疗最为普遍应用，药物以改善冠状动脉的血供，降低心肌耗氧量，减轻症状和缺血发作，治疗动脉粥样硬化，预防心梗和猝死。患者应随身携带就医卡和硝酸甘油或速效救心丸。指导患者遵医嘱服药，不要擅自随意增减药量，告知常用药物的作用、用法、用量、不良反应及服药后注意事项。抗血小板聚集的药物主要有阿司匹林，能抑制血小板聚集避免血栓形成而堵塞血管。心绞痛发作时硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2 分钟见效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5分钟起效，可扩张冠状动脉增加冠状动脉血流，同时可扩张外周血管减轻心脏负荷从而缓解心绞痛。如疼痛持续15分钟以上或服药不缓解，应及时通知医生并进行处理。

三、心理护理

1.心理特点

（1）紧张、焦虑：多见于第一次发病的患者。这类患者住院后，因不熟悉病房环境、日常生活习惯被打乱，而病情严重者常需要给予心电监护、氧气吸入、输液等治疗措施，特别是在急性期患者需住在监护室内，在没有儿女亲人陪伴的情况下，病友之间又不熟悉，易产生孤独感。这一系列改变使患者处于紧张、焦虑状态，易烦躁，容易导致患者再次发病。加之患者年龄比较大，对疾病知识缺乏，而疾病又多在夜间发作，所以患者夜间情绪容易过度紧张。严重者可出现惊恐症状，伴有烦躁不安、失眠、大汗，可有心率增快，呼吸急促，甚至惊恐发作导致猝死。

（2）恐惧：当看到病友突然发病而进行抢救后，很容易将这些情况与自身疾病及死亡联系在一起，产生不同程度的恐惧；加上疾病本身引起的突发的胸痛、胸闷、濒死感等，进一步增加了患者的恐惧心理。康复期的患者，由于担心疾病的预后及复**况，对疾病充满不安和恐惧，这些都会影响到疾病的治疗。

（3）悲观、抑郁：多见于反复发病的患者。这类患者往往因病情较重，反复发作又久治不愈，药物疗效差，对疾病的治疗和恢复失去信心。同时又担心治疗费用高，增加家庭经济负担，丧失劳动能力，拖累亲人成为累赘，而表现为情绪低落、愁眉不展、失眠、自卑、抑郁。严重者甚至会出现自杀倾向。

（4）敏感、多疑、固执：多在疾病缓解期出现。这类患者对疾病极度恐惧，对人缺乏信任，对自己所患疾病抱有怀疑态度，总是感觉身体不舒服，捕风捉影，疑神疑鬼。十分在意家属和医护人员及其他人员之间的交谈内容，别人小声说话，总认为是在谈论自己的病情。怀疑医生或家属对自己隐瞒病情，或者担心医护人员能否给予精心治疗等，表现为对待事物缺乏热情，情绪低落，缺乏主见和信心，要求更多的关心和同情，并且事事依赖别人，导致不必要的心理负担。患者住院后社会角色及人际关系发生了改变，特别是离退休干部由于疾病影响，自尊心和形象受损，如稍不顺心、不满意就变得固执、蛮不讲理，拒绝护士的治疗及护理，甚至拒绝进食。

（5）否认、侥幸：多发生在发病2天以后，有50%病人出现否认心理。部分患者在明确诊断后仍幻想自己没有得病，存在着侥幸心理。否认实际上是患者的一种自我保护的方式。大量研究证明，一定程度的否认，可以减少患者的心理应激因素，给予患者心理安慰，但也会出现患者延误治疗的情况，所以在临**应避免。

2.心理护理措施

（1）入院宣教：医院陌生的环境、疾病的影响及角色转变使患者身心疲惫，产生孤独感，缺乏安全感而感到焦虑。接待患者应主动热情，向患者介绍病房环境、规章制度及主管医生、责任护士，在短时间内使患者熟悉医院的环境及科室人员，减少患者因为环境及人际关系的改变而产生恐惧和焦虑的情绪。在护理工作中应主动接触病人，尊重老人，多给予他们照顾，语言亲切，倾听他们的心声，了解老年患者的思想变化和情绪波动，获得患者的信任，缩短距离，建立良好的护患关系，使其在心理上有安全感。

（2）减轻心理应激源的刺激：冠心病患者的心理问题一般由多个方面的因素所诱发，比如患者情绪变化、吸烟酗酒等，针对患者的这些情况，对患者进行治疗护理的同时为患者实施心理护理，减少不良应激因素的刺激。

①创造良好的就医环境，病员之间互相介绍，互相给予关心、帮助，并鼓励儿女亲人经常抽时间陪伴探视病人，减轻其孤独感。向患者做好病情的讲解及解释工作，让患者了解到冠心病可防可治。另外还可以让已经治愈的患者进行现身说法，交流心得，使患者了解疾病的治疗过程，给患者以正能量的影响。同时要给予患者鼓励，以积极的心态去面对疾病，增强患者战胜疾病的信心。与老年患者沟通交流的时候，也可以通过暗示、示范等方法让患者转移注意力，消除患者的紧张、恐惧情绪，积极配合治疗，才能取得满意的治疗效果。

②对敏感、多疑的患者，护士在患者面前应表现的大方得体，主动与患者交谈，了解其心理状态耐心解答问题，赢得患者的信任，增加安全感。在生活上多关心患者，多向患者解释检查、操作的目的，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者的自我控制能力和自我调节能力，变怀疑消极情绪为积极情绪，获得家属的支持和理解，使患者以良好的心态面对疾病。

③及时了解患者的病情及情绪变化，减少由于不良心理因素而带来的躯体症状。使患者正确认识疾病，对患者耐心解释逐渐增加活动量的必要性。对于依赖性强的患者，根据他们的身体状况，鼓励他们量力而行，生活自理。帮助老人保持愉快心情，学会自我调节，自我放松，从而减少不良心理问题的出现，防止意外发生，促进康复。此外，在对老年人患者的护理中，也可采用握手、抚摸、搀扶等肢体语言，以增进感情，使患者感到温暖。

（3）整合A型行为：

①对A型行为患者进行心理保健：采用交谈、小讲座、病例介绍、问卷调查等方法，让患者了解自己的性格类型、特征及缺陷，了解A型行为对冠心病发病的影响。帮助患者实施行为矫正，常用的方法有：认知疗法、放松训练、心理疏导、行为减缓、音乐疗法等，以减轻压力、缓解患者紧张焦虑的情绪。使患者拥有顽强、乐观的个性，使他们窘境中依然可以保持积极、热情的心态，从而远离身心疾病的困扰。研究表明，对有A型行为的冠心病患者进行心理干预可以减少冠心病的发病率。

②对A型行为患者提供社会支持：社会支持包括实际的支持和客观的支持。社会支持作为生活事件与应激反应之间的心理中介因素，可以维持患者良好的心理状况。对有A型行为的冠心病患者而言，医院和家庭给予患者提供的社会支持在患者康复中起着重要作用。医护人员的专业支持可以使患者获得安全感，从而减少不良心理问题的出现；而来自患者家庭和亲人的精神支持，使患者感受到家庭的温暖，增强战胜疾病的决心。给予有A型行为的冠心病患者充分的社会支持，提高社会支持水平，从而有利于疾病的预防、治疗和康复。

四、健康指导

1.疾病相关知识指导

通过宣传、健康教育课堂等方式，普及冠心病相关知识，让患者及家属掌握自我救护的知识及方法。指导患者正确用药，嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。定期复查，有危险预兆时应立即就医。告知患者定期复查心电图、血压、血糖、血脂和肝肾功能等。

2.生活指导

（1）保持室内空气清新、光线充足、温湿度适宜。（2）老年冠心病夜间发作较多见，指导患者睡前可用温水洗脚以消除疲劳。（3）病人生活要有规律，早睡早起，保证充足的睡眠和休息，控制生活压力。夜间突发不适，及时呼救。（4）改变饮食习惯，预防便秘，必要时备缓泻药。（5）洗澡是冠心病的危险因素之一。由家人陪伴在身体允许的条件下洗澡，控制时间，以不超过20 min为宜，洗澡时带上急救盒，如出现胸闷、心慌应立即停止洗澡，必要时立即到医院就诊。（6）指导病人健康饮食，多吃谷物、水果蔬菜、家禽和鱼；少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄要一周少于三个。改变生活方式，适当有规律运动，避免剧烈运动，控制体重。

3.冠心病二级预防ABCDE原则

（1）抗血小板凝集长期服用阿司匹林（Aspirin）和联合使用氯吡格雷，噻氯匹定，抗心绞痛治疗如硝酸酯类药物；（2）应用β受体阻滞剂（Betablocker）和控制血压（Blood Pressure）。（3）降低血脂（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes）。（4）控制饮食（Diet）和治疗糖尿病（Diabetes）。（5）有计划的适当运动（Exercise）和健康教育及普及冠心病相关知识教育（Education）。

4.不容忽视冠心病的三级预防

预防冠心病的恶化，及时控制并发症，提高患者生存质量延长寿命。冠心病如果不注意保健很容易并发心肌梗死和心力衰竭而危及生命。采取预防措施无论是对于冠心病患者或是冠心病高发人群都十分重要。

小知识

冠心病防治的误区

·误区一：冠心病是老年病，认为只有中老年人才需要防治该病。

·误区二：忽视心梗的紧急信号——胸痛。

·误区三：冠心病放上支架后就万事大吉。

·误区四：高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了。

拓展训练

老陈，男，60岁，因急性心肌梗死被送入监护室进行监护，经过几天治疗后，病情已得到控制，但是老陈总是觉得自己胸闷、气短，心前区不适，经过医生反复检查后，没有发现异常，但是老陈就是不相信，认为医生隐瞒病情，自己的病已经非常严重了，还和儿子交代身后事。如果护士稍微离开床旁，不在他的视线内，他就马上按呼叫器，告诉医生护士说自己不舒服。1周后病情稳定，护士让他在**活动一下，他都非常紧张，需要护士协助。医生建议他转到普通病房，但是他就是不想离开监护室，认为只有在这才能救命。

思考：

1.老陈出现了哪些心理问题？

2.如何对他进行心理护理？

任务三 老年冠心病与心理护理

任务三老年冠心病与心理护理