任务五老年痴呆的心理护理

学习目标

知识目标：掌握老年痴呆病的定义及临床表现；

了解老年痴呆患者的心理护理技巧。

能力目标：能对老年痴呆病做出正确诊断；

能为老年痴呆患者实施心理护理。

病历分析

李某，已经70岁了，常年患有甲肝和高血压，但是从不抽烟不喝酒，病情也在通过药物控制，但别的症状又出现了，而且越来越严重了。

主要症状：每天反复整理他的东西，而且很多都故意掩藏起来；从来不认为他自己患病或者记性不好，也不愿意别人说他的病情；如果给他一些算术题或者增强记忆力的东西，他都不太配合；几乎能忘了所有刚刚做过的事情，但是远期记忆却很清晰。

思考：

1.请问他的病情处于什么状态（病情分类、早期、中期还是晚期）？

2.该如何让他认识到自己的病情，愿意接受治疗和锻炼呢？（有时说过之后，他就忘了）

基本知识准备

一、老年痴呆的定义

老年痴呆症，又称阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease，AD），是发生在老年期及老年前期的一种原发性退行性脑病，起病隐匿，病程呈慢性进行性，指的是一种持续性高级神经功能活动障碍，即在没有意识障碍的状态下，记忆、思维、分析判断、视空间辨认、情绪等方面的障碍。主要表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功能。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。

目前中国老年痴呆患者有500万人之多，约占世界总病例数的四分之一，而且平均每年有30万新发病例。中国老年痴呆的患病率已随着年龄的升高呈显著增长趋势：75岁以上达8.26%，80岁以上高达11.4%；老年痴呆的患者女性多于男性，60岁以上妇女患老年痴呆，通常是相匹配男性的2到3倍。

二、临床表现

患者起病隐匿，精神改变隐匿，早期不易被家人察觉，很难确定发病日期，偶遇感染、手术、轻度头部外伤或服药患者，因出现异常精神错乱而引起注意，也有的患者可主诉头晕、难以表述的头痛、多变的躯体症状或自主神经症状等。

（一）记忆障碍

逐渐发生的记忆障碍（memory impairment）或遗忘是AD的重要特征或首发症状。近记忆障碍明显：患者常不能记忆当天发生的日常琐事，易忘记不常用的名字，常重复发问，以前熟悉的名字易混淆，词汇减少，记不得刚做过的事或说过的话。

（二）认知障碍

认知障碍是AD的特征性表现，随病情进展表现越来越明显。

1.语言功能障碍：是指对口语、文字或手势的应用或理解的各种异常。口语由于找词困难而渐渐停顿，使语言或书写中断或表现为口语空洞、缺乏实质词；早期复述无困难，后期困难；早期保持语言理解力，渐渐显出不理解和不能执行较复杂的指令，口语量减少，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，朗读可相对保留，最后出现完全性失语。检查方法是让受检者在1分钟内说出尽可能多的蔬菜、车辆、工具和衣服名称，AD患者常少于50个。

2.计算力障碍：常弄错物品的价格、算错账或付错钱，严重者最后连最简单的计算也不能完成。

3.失认及失用：即情况严重者不能认识亲人和熟人的面孔，也可出现自我认识受损，产生镜子症，患者对着镜子里自己的影子说话。可出现意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作；以及观念性失用，不能正确地完成连续复杂的运用动作，如叼纸烟、划火柴和点烟等。

4.视空间功能受损：可早期出现，表现为严重定向力障碍，在熟识的环境中迷路或不能找到自己的家门，不会看街路地图，不能区别左、右；在房间里找不到自己的床，不能分辨上衣和裤子以及衣服的上下和内外，不能描述一地与另一地的方向关系；后期连最简单的几何图形也不能描画，不会使用常用物品或工具如筷子、汤匙等，但仍可保留肌力与运动协调。系由于顶-枕叶功能障碍导致躯体与周围环境空间关系障碍，以及一侧视路内的刺激忽略所致。

（三）精神障碍

1.抑郁心境，情感淡漠、焦虑不安、兴奋、欣快和失控等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，害怕单独留在家中，少数病人出现不适当或频繁发笑。

2.部分病人出现思维和行为障碍等，如幻觉、错觉、虚构、古怪行为、攻击倾向及个性改变等，如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品，把不值钱的东西当作财宝藏匿，认为家人作密探而产生敌意，不合情理地改变意愿，持续忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。

3.贪食行为，或常忽略进食，多数病人失眠或夜间谵妄。

根据认知能力和身体机能的恶化程度分成三个时期。

第1期（病期1～3年）：主要表现为学会新知识有障碍，远期回忆能力有损害。视空间技能损害表现为图形定向障碍，结构障碍。语言障碍表现为列述一类名词能力差，命名不能。人格障碍表现为情感淡漠。偶有易激惹或悲伤。运动系统正常。EEG和CT检查表现均正常。

第2期（病期2～10年）：记忆力障碍表现为近及远记忆力明显损害。视空间技能损害表现为构图差。空间定向障碍。语言障碍表现为流利型失语。计算力障碍表现为失算。运用能力障碍表现为意想运动性失用。人格障碍表现为漠不关心、淡漠。运动系统表现为不安，EEG表现为背景脑电图为慢节律，CT表现为正常或脑室扩大和脑沟变宽。

第3期（病期8～12年）：此期表现为智能严重衰退，运动功能障碍表现为四肢强直或屈曲姿势，括约肌功能损害表现为尿、便失禁。EEG表现为弥散性慢波，CT表现为脑室扩大和脑沟变宽。

世界老年痴呆日

世界老年痴呆日，是国际老年痴呆协会1994年在英国爱丁体堡第十次会议上确定的。每年9月21日在全世界的许多国家和地区都要举办这个宣传日活动，使全社会都懂得老年痴呆病的预防是非常重要的，应当引起足够的重视。

三、影响因素

老年痴呆病的病因迄今不明，一般认为是复杂的异质性疾病，多种因素可能参与致病，目前该病的可能因素和假说多达30余种，如家族史、女性、头部外伤、低教育水平、甲状腺病、母育龄过高或过低、病毒感染等。

（一）生物环境因素

1.遗传素质和基因突变

绝大部分的流行病学研究都提示，家族史是该病的危险因素。某些患者的家属成员中患同样疾病者高于一般人群，此外还发现先天愚型患病危险性增加。进一步的遗传学研究证实，该病可能是常染色体显性基因所致。最近通过基因定位研究，发现脑内淀粉样蛋白的病理基因位于第21对染色体。可见痴呆与遗传有关是比较肯定的。

2.免疫调节异常

免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分，如AD脑组织B淋巴细胞聚集，血清脑反应抗体（brain-reactive antibodies）、抗NFT抗体、人脑S100蛋白抗体、β-AP抗体和髓鞘素碱性蛋白（MBP）抗体增高。AD的B细胞池扩大，可能反映神经元变性和神经组织损伤引起的免疫应答。外周血总淋巴细胞、T细胞和B细胞数多在正常范围，许多患者CD4/CD8细胞比值增加，提示免疫调节性T细胞缺损。AD患者IL-1、IL-2和IL-6生成增加，IL-2的生成与病情严重性有关。AD患者外周血MBP和含脂质蛋白（PLP）反应性IFN-γ分泌性T细胞显著高于对照组，CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍，但这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚。

3.环境因素

流行病学研究提示，AD的发生亦受环境因素影响，文化程度高与低、吸烟、脑外伤和重金属接触史、母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险；年龄也是AD的重要危险因素，60岁后AD患病率每5年增长1倍，60～64岁患病率约1%，65～69岁增至约2%，70～74岁约4%，75～79岁约8%，80～84岁约为16%，85岁以上35%～40%，发病率也有相似增加。AD患者女性较多，可能与女性寿命较长有关。

4.躯体疾病

如甲状腺疾病、免疫系统疾病、癫痫等，曾被作为该病的危险因素研究。有甲状腺功能减退史者，患该病的相对危险度高。该病发病前有癫痫发作史较多。偏头痛或严重头痛史与该病无关。由于铝或硅等神经毒素在体内的蓄积，加速了衰老过程，对于老年痴呆的发生也有很大影响。

5.其他发表在《英国医学杂志》上的一项新研究却提醒我们，你的记忆力可能会在长期单身生活的日子里，悄然流逝

芬兰科学家对1400名参与者进行了长达20年的随访研究，结果发现，无论是因为找不到合适对象、不想结婚、离婚还是丧偶等原因，长期单身的人记忆力仿佛特别“脆弱”，年老后很轻易出现比较严重的记忆受损或者失忆症状，罹患老年痴呆的风险也较高。

（二）社会心理因素

1.抑郁。不少研究发现抑郁症史，特别是老年期抑郁症史是该病的危险因素。除抑郁症外，其他功能性精神障碍如精神分裂症和偏执性精神病也有关。

2.孤独老人退休后，没有了工作上的奋斗目标，同时子女多不能陪在身边照顾，老人自己在家没有太多的生活乐趣，这会让老人感到特别孤独、无用，性格会逐渐向负面发展。进一步加速了老人向老年痴呆发展的步伐。

3.忧虑、易激惹。部分病人由于出现幻觉、错觉、虚构等思维和行为障碍，会怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品，认为家人作密探而产生敌意，不合情理地改变意愿，持续忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。

小知识

手指节奏操

1.先用右手拇指依次揿按其余4个手指的指头，即先分别揿按食指2次，中指1次，无名指3次，小指4次，然后反过来分别揿拉无名指3次，中指1次，食指2次。即采用2、1、3、4、3、1、2的顺序，总共揿按16次。接着换左手操作。

2.十指交叉相握：两手十指交叉用力相握，然后用力猛拉开，给指部肌肉必要的刺激，做十余次。

3.刺激手掌中点：即从中指指根至手腕横纹正中引一条线，刺激其正中点若干次。

揉擦指尖：经常交换揉擦中指尖端。

4.手指运动：经常进行手指的运动，如打球、拉二胡、拉风琴、弹风琴、绘画、写书法、玩健身球等。

5.手指分开并拢：将双手手指依次分开二指，又依次二指并拢，每日2次，每次100 下。

6.指屈伸：十指握拳后伸展，做8～16 次。然后两手握拳后，先拇指与小指同时伸开，再食指与无名指同时伸开，中指不动；再是食指、无名指与中指相合，最后是拇指、小指与其他3指相合成拳。这样手掌一屈一伸为1 次，做8～ 16次。

四、健康指导

老年性痴呆是老年人中危害甚大的疾病之一。随着人的寿命不断提高亦日渐增长，对此病的预防对老年人来说是非常重要的。

一级预防。对AD的预防由于迄今为止病因未明，有些危险因素在病因中已提到过的，有些是可以预防和干预的。如预防病毒感染，减少铝中毒，加强文化修养，减少头外伤等。

二级预防。因AD确诊困难，故需加强早期诊断技术，早期进行治疗。一般认为AD是衰老过程的加速。Jobst等对确定的和可能性大的AD和无认知功能缺陷的老年人每年做1次头颅CT检查。由不知临床诊断者测量中部颞叶厚度。结果确定的和可能性大的AD患者颞叶萎缩明显快于无认知缺损的老年人。故对疑有此病和确定此病的老年人，定期做此方面的检查，并给予积极的治疗是非常必要的。

三级预防。虽然AD患者的认知功能减退，但仍应尽量鼓励患者参与社会日常活动，包括脑力和体力活动。尤其是早期患者，尽可能多的活动可维持和保留其能力。如演奏乐器、跳舞、打牌、打字和绘画等，都有助于病人的生活更有乐趣，并有可能延缓疾病的进展，因为严重的痴呆患者也可对熟悉的社会生活和熟悉的音乐起反应。

1.适当活动

老年痴呆患者应经常使用手指旋转钢球或胡桃，或手指操，手指是大脑最突出部分（康德语），如经常做上述运动，可刺激大脑皮质神经，促进血液循环良好，增进脑力灵活性老年痴呆症，延缓脑神经细胞老化；也可进行头颈左右旋转运动，这种运动不但可使上脊椎的转动变得滑顺，预防老年人罹患椎骨脑底动脉循环不全的病症，还可延缓脑动脉硬化，预防老年痴呆的功效。

2.建立良好的生活习惯

设法帮助病人使生活具有规律，按时起床洗漱、吃饭、休息，病情允许的情况下鼓励他们干一些力所能及的家务活，让病人“记住”自己该干什么事情。特别要注意避免昼夜颠倒，白天睡觉，晚上反而精神兴奋不睡，这样既会影响他人和邻里休息，又会由于缺乏人照顾而发生意外。

3.良好的家庭氛围

周围的人，特别是子女要对老年痴呆患者给予充分的理解、谅解，尽可能给老年人创造安静、舒适并为病人所熟悉的生活环境，尽量保持与社会的接触，防止处于孤独封闭的状态，尽可能多地让老年人参加一些适合他们的社会活动，注意对他们倾注同情和关怀，衣食住行安排要舒适。要常常给他提起亲友的情况，亲友若能经常探望老人并与他攀谈，能刺激他的记忆欲望。

4.培养良好的饮食习惯

要减少糖、盐、油的摄入量；少饮或不饮烈性酒；要常吃富含胆碱的食物，如豆制品、蛋类、花生、核桃、鱼类、肉类、燕麦、小米等；要常吃富含维生素B12的食物；食物时要多咀嚼：生理学家发现，当人咀嚼食物时，其大脑的血流量会增加20%左右，而大脑血流量的增加对大脑细胞有养护作用。因此，老年人在吃食物时要多咀嚼，在不吃食物时也可进行空咀嚼，用此法可预防老年痴呆症。

5.乐观的生活态度

平时要保持乐观情绪，克服孤独、压抑、焦虑的负性心态，是预防老年痴呆的关键措施。

拓展训练

患者，女，70岁，家庭主妇。因8年来表现行为异常，自言自语，打骂家里人，病情逐渐加重，生活不能自理，而入院治疗。

既往有咳喘史。45岁绝经。性格孤僻、寡言、勤劳。家族中无精神病患者。

8年前丈夫去世后变得迟钝，常呆坐不语，记忆力减退，外出后找不到家门。对女儿出差离家表现无所谓，回来时也表现冷漠。之后出现失眠、自言自语，称弟弟（已故）来了，让家人招待。常听到有人骂她，因而与之对骂。病人认为街上叫卖声是骂自己。有时说自己是“皇帝”，女儿是“皇姑”。对久别归来的儿子表现淡漠，称“不认识”。还说儿子已经变成一个两岁的女儿藏在自己的鞋子里。常在数周内反复讲一句话或做一件事。分不清子女的长幼。生活自理困难，不知饥饿，穿衣不知上下和反正。将两只袜子穿在一只脚上，给予纠正后，仍穿在一起。近四年来出现破坏行为，将衣裤剪成小洞，无故殴打平时疼爱的外孙，并说是在“打别人”。近一年来病情加剧，不主动进食，不认识女儿，分不清早晚，大小便解于裤中。多卧床，因长期刻板地以手拍腿，致腿部受伤。说话日趋减少。入院前数日拒食。

请问：

1.患者目前患有哪种心理疾病？

2.如果你是责任护士你该怎么护理该患者？

任务五 老年痴呆的心理护理

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