五、胸腺疾病

胸腺是人体免疫特别是细胞免疫的重要器官。故胸腺有病变时，将对机体免疫功能带来严重影响，因免疫功能紊乱而发生自身免疫疾病。

1．先天性胸腺发育不良

先天性胸腺发育不良或称迪·乔治氏综合征。特点为胸腺不发育或发育不良，胸腺细胞和T细胞减少，伴甲状旁腺功能降低及其他先天性畸形。由于在胚胎早期(6~8周)第Ⅲ、Ⅳ咽囊发育障碍导致胸腺和甲状旁腺发育不全或不发育，与此同期形成的其他结构也常常受累，如大血管异常（右主动脉弓）、食道闭锁、悬雍垂裂、先天性心脏病（房或室间隔缺损）、人中短、眼距宽、下颌骨发育不良、鱼状口型、外耳轮位置低出现切迹等。患儿常由于甲状旁腺功能低下在新生儿期发生不易纠正的低钙抽搐而怀疑本症。男女都可发生，并非遗传性疾病。患者胸腺完全缺失或仅遗留很小的纤维化组织，胸腺小叶皮、髓质分界消失，无哈塞尔氏小体。淋巴结、脾脏胸腺依赖区淋巴细胞缺少。淋巴结非胸腺依赖区、骨髓中浆细胞数量明显增加。临床表现为：细胞免疫能力低下，对霉菌、病毒（风疹、水痘、巨细胞病毒等）易感染，由于抗感染能力低下，患儿发育迟缓，生活能力差，常患呼吸道感染、肺炎、肠炎、消化不良等。对各种减毒灭活疫苗均不能耐受，接种后可导致严重感染甚至死亡。患儿并发淋巴瘤的几率高。由于甲状旁腺发育不全，新生儿期出现反复手足抽搐，持续抽搐导致严重脑缺氧造成永久性神经系统损害，预后不佳，多于2岁前死于严重感染。此病还可表现为不完全性，即胸腺体积虽小，组织学尚属正常，临床表现亦较轻，生存期可延至10岁左右，多因心血管畸形导致心力衰竭而死亡。

实验室检查可见外周血淋巴细胞计数低下（小于1.2×10／升），主要是T细胞数量降低。血液化学表现为血钙低、血磷高、血清甲状旁腺激素含量很低。细胞免疫功能检查：对各种皮肤抗原的迟发性超敏反应阴性，E玫瑰花形成率、PHA淋巴细胞转化率显著下降，表明细胞免疫功能低下，体液免疫功能大致正常或略低。X射线检查不显示胸腺阴影。心脏超声检查可确定先天性心脏病的病变性质。

2．胸腺瘤

胸腺瘤位于前上纵隔和前中纵隔，约占原发性纵隔肿瘤的20% ~ 25%，多发生于中老年人，男女发病率基本相同。按组织学特点可分为上皮型、淋巴细胞型、混合的淋巴细胞型和梭形细胞型。一般认为梭形细胞来自上皮细胞，是最为常见的胸腺瘤。可伴发自身免疫病及免疫缺陷，症状也可各自先后出现。临床表现为咳嗽、胸痛、吞咽障碍、呼吸困难、声嘶、颈部肿块及上腔静脉阻塞综合征。部分病人可无症状，仅于X射线胸部检查时发现。免疫缺陷表现为对各种病原微生物易感，21%患者后期并发胸腺以外的恶性肿瘤。最常伴发的自身免疫病为重症肌无力（约占30%）、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜，低丙种球蛋白血症等。

实验室检查可见患者血清免疫球蛋白含量下降，细胞免疫功能有低下表现，血清中还可测出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。

正侧位胸片上见到前纵隔有圆形或椭圆形团块阴影是诊断本病的重要依据，若同时伴发重症肌无力即可确诊。CT扫描有助于检查肿物的大小和定位。肿瘤的良恶性除观察瘤细胞分化的程度外，重要的是术中观看有无包膜外侵犯。本病还要注意与其他致胸腺肿大的疾病鉴别，排除前纵隔的一些疾病，如血管瘤、前纵隔转移瘤、肿大的淋巴结、间皮瘤、甲状腺和甲状旁腺肿瘤及嗜铬细胞瘤等。

可行手术切除治疗，若有包膜外侵犯，术后应接受放射治疗。胸腺瘤对化疗不敏感。恶性胸腺瘤多以局部浸润为主，少有远处转移。其5年生存率在50%以上。

3．重症肌无力

重症肌无力是骨骼肌神经肌肉接头处乙酰胆碱受体(AchR)减少，引起突触传递功能障碍的自身免疫性疾病。表现为受累骨骼肌极易疲劳而出现肌无力，症状呈晨轻晚重，疲劳时加重。早期常可自发缓解与复发，晚期虽经休息也不能完全恢复。受累肌肉依次为眼外肌、延髓肌、颈肌、肢带肌、远端肌及躯干肌，到晚期全身随意肌无力。

胸腺免疫功能异常产生导致自身致敏的始动抗原（烟酸己酰胆碱受体蛋白），在辅助性T细胞促进作用下使B细胞产生乙酰胆碱受体(AchR)抗体。抗体与抗原的复合物在补体（主要为C3）参与下溶解突触后膜的AchR，使突触传递发生障碍，不能引起骨骼肌的充分收缩，从而导致肌无力。