四、变态反应性疾病

变态反应（allergy）一词系由希腊语allos（改变的）和ergon（反应）衍化而来。其原意概括了机体受抗原物质作用后所发生的各种“反应性改变”的现象。经抗原物质初次作用后，如果再次接触到相应的抗原物质，机体所表现的外在反应与首次不同：或是反应降低．对抗原物质呈现防御或抵抗；或是增强，对抗原物质呈现强烈反应的同时，机体遭受损伤。前者称为免疫反应(immunity)，后者称为过敏反应(anaphylaxis)或超敏反应（hyper-sensitivity)。因此，按原词意思，变态反应兼指上述两种情况。从临床医学角度出发，将对机体有利的一类反应称为免疫反应；而对机体不利的特异性免疫反应称为变态反应。这种异乎寻常的强烈反应，具有一定的过敏特色，因此变态反应与过敏反应两词可以相互通用。由变态反应引起的疾病也就称为过敏性疾病。

1．变态反应发生的原因

变态反应的发生需具备两个主要条件，一是抗原物质的接触，一是机体的反应特性，即过敏体质。

(1)抗原物质

引起变态反应的抗原物质称为变应原或过敏原，其本身可为完全抗原或半抗原物质，按来源可分为：

·异种变应原

各种微生物、疫苗制剂、动物血清、动物组织蛋白、皮毛，各种动物性食物蛋白如鱼、虾、蛋白、牛乳等；各种药物、植物花粉、工农业粉尘等。经过对抗原成分的分离提纯，人们对变应原的化学组成逐渐有所了解。例如某些微生物引起机体产生变态反应的抗原物质是一些与组织起交叉反应的抗原成分。药物引起变态反应也并不一定需要整个分子参与，例如青霉素引起机体过敏反应的主要成分是其在体内的分解产物青霉噻唑醛酸。就化学组成而言，变应原可以是蛋白质、糖蛋白、高分子碳水化合物。

·同种异体变应原

除同卵双胎外，同种动物不同个体之间均具有不同的抗原特性，这是由遗传基因决定的。目前已知人群中红细胞表面血型抗原有250个以上，至少分为15个抗原系统。其中最重要的是ABO系统，其次为Rh系统，还有MNSs、I、D、Lewis系统等。人体白细胞与血小板表面除含有ABO等红细胞血型抗原系统外，尚有多种本身特有的抗原系统，如HLA系统。HIA抗原还广泛分布于体内各种组织细胞表面，在同种异体移植排斥反应中起主要作用，故这些抗原又称为移植抗原。

·自身变应原

自身体内的各种组织器官形成的抗原。

(2)机体的反应特性

即过敏体质，过敏体质就是容易发生变态反应的遗传素质，是先天决定的，并可遗传给下一代。一般说，父母双方都属于过敏体质的，其子女为过敏体质的机会相对较高；父母双方均不为过敏体质或仅有一方为过敏体质的，其子女为过敏体质的机遇则相对较低。人类约有1/3属过敏体质。具有过敏体质的人暴露于抗原物质，就可能被致敏而发展为变态反应病。

机体和抗原物质首次接触时，不会发生变态反应，因为还未被致敏；当机体被致敏后，再次接触同一抗原时，才可能发生反应。反应的时间不定，快者可在数秒钟内发生；慢者需数天甚至数月的时间。

2．变态反应的分型

1963年盖尔(Gell)与库姆斯(Coombs)提出的四型分类法得到多数人的承认，这种分类法在临床医学中沿用至今(见表2 -3)。

表2-3盖尔氏及库姆斯氏变态反应分型表

I型

速发型 Ⅱ型

细胞毒型

Ⅲ型

免疫复合物型

Ⅳ型

延缓型

接触抗原后反应时间

数秒钟至数小时

数天

数周至数月

数天至数月

免疫类型

体液免疫为主

细胞免疫为主

介导物

肥大细胞、IgE

lgM .lgG

IgM.lgG

T淋巴细胞

抗原

外源性或内原

性

外源性或内原性

多为外源性

补体

不参与

可能参与

参与

不参与

病变性质

多为可逆性

多为不可逆性

病理改变

毛细血管扩张，血管通透性增高，平滑肌收缩，分泌活动亢进，嗜酸性粒细胞浸润

细胞溶解或被吞噬

血管及血管周围炎，纤维素样变性，肉芽肿形成，组织坏死

皮下硬结，血管周围浸润，组织坏死，肉芽肿形成

临床实例

支气管哮喘，荨麻疹，过敏性休克，药物过敏

输血反应，新生儿溶血病

血友病，肾小球肾炎，风湿热

传染性变态反应，接触性皮炎

(1)I型变态反应

I型变态反应一般称为过敏反应，是最为常见的一种类型。其特征是反应迅速，当一个人再次接触到某种抗原物质（致敏物）后数秒至数小时即可发生过敏。其机理是：当抗原致敏机体后导致B淋巴细胞反应，转变为浆细胞并产生IgE。IgE附着在组织肥大细胞的表面。在被致敏的肥大细胞再次接触特异性抗原时，即在细胞表面发生抗原抗体反应，从而影响该细胞的膜功能，使细胞失去稳定性，出现细胞脱颗粒，释放介质，如组织胺、缓激肽、粒细胞趋化因子及前列腺素等。这些介质扩散到组织中，造成组织受损，引起毛细血管扩张、血管通透性增高、血管内**渗出、平滑肌收缩、分泌腺活动亢进等。根据发生此反应的时间和部位不同，一般在10分钟出现症状，20~30分钟达到高峰，1~3小时内恢复，临床可以表现为荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性溃疡，甚至过敏性休克等。

引起I型变态反应的抗原种类繁多，其中包括食品中的牛奶、鱼、虾、蟹、蛋等；生物颗粒如花粉、羽毛、螨；化学药品如普鲁卡因、有机碘、磺胺；生物制品如疫苗、某些抗生素等。

I型变态反应疾病的发生与个体的遗传过敏体质关系密切，相同剂量的某种抗原，对大多数人来说，并不是病原而是一种无害的物质，但是对具有遗传过敏性体质的人，就容易使其发生各种过敏性疾病。现代医学认为，具有过敏性体质的婴幼儿，其血清IgA常在出生后处于一种暂时性的较低水平，难以起到保护呼吸道和消化道黏膜屏障的作用，因此抗原性物质通过呼吸道、消化道进入人体内的机会大大增加，容易发生过敏性疾病。医学家建议，对于具有过敏性体质的孩子更应提倡母乳喂养，并添加鸡蛋等辅食，动物性辅食不宜过早。

(2)Ⅱ型变态反应

Ⅱ型变态反应又称细胞毒型或溶细胞型变态反应。临**常见的新生儿溶血症和药物引起的溶血均属Ⅱ型变态反应。

Ⅱ型变态反应的发病机理是：抗原成为细胞本身的成分，即自身抗原，或为吸附于细胞上的异体抗原，例如药物半抗原、细菌内毒素等。半抗原进入机体后，先与血浆蛋白结合，形成完全抗原，刺激机体产生IgG和IgM抗体，此种抗体再与吸附于靶细胞表面的抗原结合，在补体的参与下导致细胞破坏。Ⅱ型反应常发生于血细胞，导致血细胞破坏减少，例如新生儿ABO溶血症，它是由于母亲与胎儿ABO血型不合引起的溶血。当母亲血型为A型，胎儿血型为B型时，在怀孕后期或分娩时，有少量胎儿红细胞经胎盘进入母体内而致敏，母亲体内产生抗B的抗体。当以后母亲再次怀孕，其胎儿血型仍为B型时，母体内的抗B抗体可以通过胎盘与胎儿体内B型的红细胞形成抗原抗体反应，造成红细胞的大量破坏而发生溶血，胎儿出生后就可发生黄疸、贫血、肝脾肿大，严重的可发生新生儿高胆红素脑病，甚至危及生命。母子间ABO血型不合很普遍，但因抗A、抗B抗体通常为IgM，不通过胎盘，故不引起新生儿溶血症。部分妇女含IgG抗A、抗B抗体，则能通过胎盘造成疾病。

输血反应是由异型输血引起的Ⅱ型变态反应，大多输血反应发生于血液输入后不久，即几分钟至几小时内，称为即刻反应。少数发生于输血后几天或几周，称为延缓反应。血管内急性溶血为主的输血反应来势迅猛，在输入不多的血液(10~20毫升)后，即可出现剧烈的症状，病人烦躁不安、面部潮红、头胀痛、两侧腰部剧痛、心前区压迫感和疼痛、周身麻刺感觉、呼吸困难、脉搏加快，亦可先发生寒战、高热。如情况严重则会发生恶心、呕吐、皮肤湿冷、紫绀、血压下降、脉搏微弱等休克症状。神志可谵妄，出现血红蛋白尿，随后尿量减少，最后尿闭出现急性肾功能衰竭的表现。凝血因子的消耗可能引起病理性出血。一旦认识到有输血反应，必须立即停止输血，并采取防止出血和保持有效血容量及利尿，主要针对肾脏的保护。

此外，输血引起的过敏性反应较为多见，通常认为是受血者对输入血浆中某种血浆蛋白质成分的过敏。最常见的临床表现是荨麻疹和全身发痒。较重者可以伴有血管神经性水肿，严重者表现为会厌平滑肌**、黏膜水肿、支气管哮喘、呼吸困难，有生命危险。最严重者出现过敏性休克，可以立即致命，但是这种情况很少发生。多数病人的反应轻微，经用抗组织胺药物（非那根或苯海拉明及类固醇等）、减慢输血速度即能消退。反应更严重者应立即停止输血，并即刻皮下注射肾上腺素。如果发生喉头水肿，必须施行气管切开术。如果发生过敏性休克，必须立即进行积极抢救。一般于输血前1~2小时最好先给予抗组织胺药和（或）类固醇。供血者在献血前应禁食。

(3)Ⅲ型变态反应

Ⅲ型变态反应也称免疫复合物型或抗原抗体复合物型变态反应。抗原常为病原微生物、其他生物性物质或机体自身的由于变异而具有抗原性的组织，抗体是IgG或IgM。在一定条件下，抗原与抗体结合成免疫复合物，沉积于全身或局部血管壁基底膜或组织间隙，通过激活补体、血小板及其他细胞，可造成沉积部位的一系列炎症变化，发生免疫复合物病。

Ⅲ型变态反应的发病机理是：当抗体与相应的抗原形成少量可溶性免疫复合物，由于各种免疫复合物的分子量和亲和力有差别，以及抗原和抗体的比例不尽相同，故其免疫复合物的作用也不同。当抗原抗体的比例为4:6时，形成的免疫复合物较小，可被吞噬细胞吞噬。如两者比例为2:1时，形成的免疫复合物相对较小，可从肾脏滤过排出。只有当二者比例为3:2，即抗原略多于抗体时，形成中等大小的免疫复合物，它们长期在血液循环中流动，既不易被吞噬清除，又不能经肾小球滤出，而是随血液沉积于心、肾、关节腔等处的血管壁上或组织间隙中。这些免疫复合物的沉积激活补体，后者产生嗜中性粒细胞趋化因子，吸引嗜中性粒细胞向沉积有免疫复合物的组织聚集，并吞噬复合物。吞噬活动可以产生两种后果：一是复合物被成功地消灭，机体得到保护；二是嗜中性粒细胞崩解，释放出其所含的溶酶，破坏血管壁和周围组织，引起炎症反应。所以，造成Ⅲ型变态反应组织损伤的是嗜中性粒细胞释放出的溶酶而不是免疫复合物，基本病理改变是血管炎。

Ⅲ型变态反应比较常见，如风湿热、链球菌感染后的肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、某些类型的血清病、自身免疫病等。这些病变为不可逆，且往往迁延难治，预后较差。

(4)Ⅳ型变态反应

Ⅳ型变态反应又称迟发型或延缓型变态反应。Ⅳ型变态反应与I~Ⅲ型变态反应不同，前三种变态反应类型属于体液免疫，需要抗体与补体参加。而Ⅳ型变态反应属细胞免疫，抗原首先致敏T淋巴细胞，被致敏的T淋巴细胞再与抗原作用，释放淋巴因子而导致组织损伤。

Ⅳ型变态反应的发病机理是：机体接触抗原后，T淋巴细胞被致敏，并大量繁殖，使机体处于高度敏感状态；当以后再次暴露于特异性抗原时，即可导致致敏T细胞效应，释放大量淋巴因子，造成局部组织损伤。由于产生淋巴因子需要较长时间，同时巨噬细胞移行到炎症部位也需要时间，所以此型变态反应从抗原入侵到出现症状，需要36小时以上，远比速发型的I型变态反应时间要长，故称为迟发型变态反应。临**常见的Ⅳ型变态反应是接触性皮炎、多种慢性传染病（如结核、麻风）。在其病理的某一阶段，有Ⅳ型变态反应机理参与作用。同种异体移植的排斥反应也与Ⅳ型变态反应密切相关。

临**常用的结核菌素( OT)试验是一种典型的Ⅳ型变态反应。机体在感染结核杆菌(包括接种卡介苗)4~8周后，对结核蛋白可产生变态反应，即T淋巴细胞处于致敏状态，此时如皮下注射结核菌素（结核菌素内含结核蛋白），体内的致敏淋巴细胞即被激活而释放出淋巴因子，淋巴因子通过其一系列的生物效应使试验局部的皮肤产生细胞浸润、血管炎、组织坏死等改变，在注射后48~ 72小时，注射局部出现红肿直至坏死。这种皮肤反应性持续很长，甚至维持一生，可能是保持免疫记忆和长期带菌的结果。OT试验数据是衡量人体是否感染过结核的重要指标。