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97.到1920年，公立医院是全国主要医疗服务提供者，而慈善私立医院则扮演次要角色。理论上，所有这些设施对每个人都是平等的，但事实并非如此。
亚伯拉罕·弗雷克斯纳在1910年发表的具有里程碑意义的医学教育报告中指出：“黑人的医疗服务永远不会完全由黑人医生来负责。然而，如果能让黑人对其身体的健康拥有强烈的责任感，他们精神和道德改善的前景将更加光明。黑人医生的执业范围将局限于他自己的种族，而优秀的黑人医生将比差的白人医生更好地照顾黑人。但是黑人的身体健康问题不仅限于黑人自己，有1000万黑人与6000万白人都在密切接触之中。黑人不仅自己患有钩虫和肺结核，他还在不经意中把这些病传染给他的白人邻居，反之亦然，也可能不幸被白人邻居传染。在对待这个问题上，虽然自我保护的分量不逊于人性，但与慈善公益性相比，个人利益还是排在第二位的。”
在提倡对非裔美国人进行高等大学培训的过程中，弗雷克斯纳是一个进步的人，在他那个时代，只有7所美国大学录取了非裔美国人。但是，弗雷克斯纳从未质疑当时种族隔离医疗卫生的基本理由：1920年，在美国大部分地区，深色皮肤的美国人不仅被要求与浅肤色的美国人分开使用饮水机喝水，而且还被禁止进入同一诊所、医院或医院内的病房就诊。
当时，犹太人和天主教徒也被隔离在医疗培养系统之外，几乎没有几所主要大学会录取他们攻读高级学位。但在这些隔离墙倒塌很久之后，非裔、亚裔、美洲印第安人和墨西哥裔仍被排除在这个体系之外。
98.Starr, P., 1982, op. cit.
99.His 1920s books extolling the praises of science and public health were Microbe Hunters, Hunger Fighters, and Men Against Death.
100.De Kruif, P., Why Keep Them Alive? London: Jonathan Cape, 1936.
101.Hopkins, H. L., “Hunger is not debatable.” New York World Telegram (July 30,1935).
102.De Kruif, P., The Fight for Life. London: Jonathan Cape, 1938.
103.Ibid.
104.在1933年召开的儿童健康康复大会上，时任纽约市卫生专员、明尼阿波利斯卫生学院院长哈文斯·爱默生说：“社会工作者中的专业人士表达了未来经济大萧条对公共卫生影响的担忧，但没有人支持这样一种观点，即公众健康将因全球经济崩溃而受益或受损。”
105.Duffy, J., 1992, op. cit.
106.Eyer, J. and Sterling, P., “Stress-related mortality and social organization.” The Review of Radical Political Economics, Vol. 9 (1977).
107.22家联邦医院关闭（联邦医院总数从1934年的310家下降到1931年的288家）；110家州医院被关闭（从1924年的632家下降到1937年的522家）；153家地方政府医院关闭（从1927年的924家下降到1937年的871家）。慈善私立医院也遭受了损失，关闭了91家，从1926年的1060家下降到1936年的969家。
108.For these and other Depression-era basic facts, see Badger, A. J., The New Deal: The Depression Years, 1933-1940. New York: Macmillan, 1989; Heckscher, A., When La Guardia Was Mayor: New York's Legendary Years. New York: W. W. Norton and Company, 1978; and McElvaine, R. S., The Great Depression. New York: Random House, 1984.
109.第一次风暴发生在1935年4月，在俄克拉荷马州的农场吹走了大约4000万吨的表层土壤。5月11日，另一次风暴又带走了3亿吨土壤，使3.32亿英亩的大平原和得克萨斯变成了一个巨大的垃圾桶。
110.胡佛政府支持驱逐行动，并在1929年至1933年期间派遣联邦官员到西方驱逐了8.2万名墨西哥裔男子。当然，当然，这项努力失败了，所有这样的驱逐运动也都失败了：尽管20世纪30年代西方经济状况很糟糕，但墨西哥的经济更糟。在那几年里，估计有50万墨西哥人越过边境来到了北方，在加利福尼亚、亚利桑那、新墨西哥、得克萨斯和科罗拉多定居下来。在加州，这些移民挤进了大约30万名因沙尘暴而引发的难民之中，他们也成为歧视和政治冲突的目标。
111.Pomeroy, J. L., “County health administration in Los Angeles.” American Journal of Public Health 11 (1921): 796-800; Rosen, G., “The impact of the hospital on the patient, the physician and the community.” Hospital Administration 9 (1964): 15-33; and Rosen, G., “The first neighborhood health center movement.” In Leavitt, J. W. and Numbers, R. L., 1985, op. cit.
112.1930年至1934年间，加利福尼亚州有894名儿童死于百日咳。
113.Dunshee, J. D. and Stevens, I. M.,“Previous history of poliomyelitis in California.”American Journal of Public Health 24 (1934): 1197-1200.
114.据作者所知，没有人保存1934年病毒的样本。因此，洛杉矶疫情期间出现的异常症状和低死亡率仍然是个谜。
115.See the following sources for further information on the 1934 outbreak: Aronowitz, R. A,“From myalgic encephalitis to yuppie fu.” In Rosenberg, C. E. and Golden, J., editors, 1992, op. cit;Bower, et al., “Clinical features of poliomyelitis in Los Angeles.” American Journal of Public Health 24(1934): 1210; Dunshee, J. D. and Stevens, I. M., 1934, op. cit; and Stevens, I. M., “The 1934 epidemic of poliomyelitis in Southern California.” American Journal of Public Health 24 (1934): 1213.
116.“铁肺”是1928年哈佛大学的菲利普·德林克发明的。脊髓灰质炎患者躺在一个1.8米长的钢管里，将他们的身体密封起来，呼吸泵支撑着他们瘫痪的肺辅助呼吸。到1934年，这些设备还没有运到洛杉矶，在大萧条时期，对大多数美国人来说都太贵了。但是到1940年，全国的医院都有了这种呼吸器。一排排的像棺材一样的设备摆满了大型开放式医院的病房，这一景象将成为美国脊髓灰质炎的永久遗产。
117.See Duffy's delineation, “The Great Depression and the war years,” in Duffy, J.,1992, op. cit.
118.As quoted in McElvaine, R. S., 1984, op. cit.
119.旧金山的华裔健康状况记录非常糟糕。在19世纪70年代到90年代，当美国几乎所有其他地方的死亡率和疾病发病率都在下降时，旧金山的死亡率反而上升了，主要是天花和白喉流行造成的。导致这一结果的一部分原因—也许也是最大的错误—是该市卫生部门的相关政策，他们把每一次传染病都归咎于中国移民。
唐人街就像城市中一个被隔离的小城市，除了作为被诽谤的目标外，政府部门对它几乎视而不见。可以理解的是，中国移民对这种指责感到不满，并对卫生行政部门越来越怀有敌意。到1900年，该部门的官员们开始抱怨中国移民的敌意，而唐人街的代表们则指示他们的社区不要信任政府代表。在这一背景下，残酷的反华情绪引发了针对亚洲移民的私刑和其他暴力行为。这是一种典型的社会偏见和不信任的范例，助长了疾病的传播。
120.Mullan, F., 1989, op. cit.
121.这场传染病最终不是通过科学的干预而是通过自然的进化而结束的。1906年的旧金山大地震和大火把啮齿动物的藏身之处夷为平地，并迫使幸存的老鼠饿死。但是，野生啮齿动物会继续藏匿，鼠疫猖獗，并感染跳蚤。特别是在整个20世纪，松鼠经常成为人类疾病和死亡的孤立性淋巴腺鼠疫等导致人类死亡相关疾病的源头。因此，可以认为盖奇坚决反对灭鼠行动，使得鼠疫耶尔森菌成为加州啮齿动物中新的地方病。
122.在美国公共卫生署内成立了两个机构，在后来的几年里，它们转型为国家卫生研究院和疾病预防控制中心。
123.See, for example, Institute of Medicine, “The disarray of public health: A threat to the health of the public.” The Future of Public Health. Washington, D.C: National Academy Press, 1988.
124.不幸的是，国会为该法案设定了期限，1929年，当各州突然急需联邦政府的救济时，尽管法案的最高目标是改善美国婴儿和儿童的健康和福利，《谢泼德-唐纳德法案》遭到了坚决反对。美国医学会坚决反对任何有损私人医生利益的行为，谴责这一行为是“社会主义性质的”。马萨诸塞、康涅狄格和伊利诺伊三个州宣布该法案违宪，并向联邦法院提出诉讼，并以联邦机构不能干涉一个州该如何或在什么地方花钱为由，阻止该法案的实施。这些案件在法庭上举步维艰，从未能到达美国最高法院，这反映了司法部门认为这种抗议是毫无根据的。
125.Mullan, F., 1989, op. cit。直到1930年，国会一直在辩论并成立了更多的机构。每次国会辩论都有某位有权势的议员为某个健康相关问题而愤怒起来，就这样，一个新的机构便诞生了。例如，1929年，就在大崩盘前几周，国会成立了联邦麻醉品局来处理日益严重的毒品成瘾问题。它最后成了禁毒执法局，并以坚定的刑事定罪方法对待吸毒问题。
126.拜哲告诉我们，“1933年至1937年间，美国经济以每年10%的速度增长，但在1929年之后，即使是这样的增长也使14%的劳动力失业。1937年的经济衰退使失业率迅速上升到19%。直到1941年，失业率一直保持在10%以上。”
127.在许多影响健康计划的新政举措中有受抚养儿童援助计划（1933年）、土木工程管理局（1933年）、联邦紧急救济管理局（1933年）、国家恢复管理局（1933年）、公共工程管理局（1933年）、田纳西河谷管理局（1933年）、农村电气化行政管理局（1935）、工程进度管理局（1935）、社会保障法局（1935）。在同一时期，国会还通过了一系列专门针对健康的联邦倡议。它们包括《性病法案》（1935年）、《国家癌症法案》（1937年）和《性病控制法案》（1938年）。
128.拉·瓜迪亚是美国政治史上最富色彩的人物之一，他是一位不可思议的英雄。他只有1.55米高，穿着长筒袜，嗓音高亢，经常会出现滑稽的言辞。作者最喜欢的一句话是：“我认为记者在歪曲事实之前应该先把事实弄清楚。”但他在1934年至1945年间担任了四届纽约市市长，他的受欢迎程度在美国独立以前或之后都没有任何主要市政政客能与之匹敌。
129.For details on the La Guardia administration, see Heckscher, A., 1978, op. cit.
130.For details, see Duffy, J., 1968, op. cit.
131.例如，卫生部旨在防止用于救济贫困社区的食品分发系统被黑社会团伙劫持，从而变成一个残忍的牟取暴利的机构。除了可信度下降之外，部门预算也大幅下降。1927年该预算是6119244美元；到1933年，这个数字只有460万美元，下降了25%。由于政客们不太能感受到公众对支持该部门的压力，所以很容易就把这个微不足道的预算砍掉。
132.As quoted in Duffy, J., 1968, op. cit.
133.同上。罗伯特·麦克尔瓦因认为，总的来说，新政有利于非裔美国人的健康。他指出，在20世纪30年代，他们的预期寿命提高了，文盲率从16.4%下降到11.5%。（McElvaine, R. S.,1984, op. cit.）这一观点的问题在于，白人的预期寿命在1929年至1940年间也有所改善，到大萧条结束时，种族之间的差距仍然很大。1929年，白人出生时的预期寿命（性别总和）为58.6岁，黑人为46.7岁。因此，白人的平均寿命比非裔美国人长11.9年。
1940年，白人的预期寿命为64.2岁，黑人为53.1岁。所以白人比黑人多活11.1年。因此，差距仅缩小了1%。（这是根据美国人口普查局的数据计算的。我不得不猜测这就是黑人的预期寿命，尽管调查局将他们列在一个名为“黑人和其他人”的类别中。）
134.当拉瓜迪亚的卫生专员约翰·赖斯博士忙于重建公寓时，西格斯蒙德·戈德华特博士正在建设该市的医院系统，这再次得益于新政的资金，两年内，他新建了三家医院，并对几家老医院的设施进行了升级。
135.纽约市卫生部，《纽约市卫生局年度报告》，纽约，1938年。
136.Badger A. J., 1989, op. cit.
137.As quoted in McElvaine, R. S., 1984, op. cit.
138.Badger, A. J., 1989, op. cit,; de Kruif, P., 1938, op. cit.; McElvaine, R. S., 1984, op. cit,; and Starr, P., 1982, op. cit.
139.De Kruif, P., 1938, op. cit.
140.Dubos, R., Mirage of Health. Garden City, New York: Doubleday Anchor, 1961.
141.U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.
142.一些公共卫生领导人认为，他们已经把结核病发病率降到尽可能低的水平。他们认为，结核杆菌会一直存在于环境中，不可能通过当时的标准控制措施进一步加以限制。一些人对这些人的说法公开质疑，他们认为患者的识别和隔离是1900年以来结核病患病率下降的原因。
143.U.S. Bureau of the Census, County Data Book. Washington, D.C.. Government Printing Office, 1947.
144.负责基础设施合同的主要公司是亨利·恺撒公司及其子公司永久金属公司。在战争年代，恺撒赢得了大约25亿美元的合同。这家公司后来又建造了加州的医疗保健基础设施，即庞大的恺撒永久医疗系统。
145.布拉塞罗的农场工人计划从墨西哥引进了25万名临时农场工人。在此期间，另外还有20万墨西哥人非法进入加州，其中大多数人最后还是在农田里干活。
非裔美国人也受益于南加州的战争—他们在国防工业部门找到了工作。1940年至1945年间，大约34万非裔美国人迁居洛杉矶，其中大多数人定居在洛杉矶中部一个名叫瓦茨的社区。
二战期间，洛杉矶的种族紧张局势加剧，日裔和墨西哥裔美国人成为主要目标：1943年，在南加州值班的白人士兵在切瓦士山谷闲逛，殴打附近穿着佐特西装的西班牙裔年轻人。日裔美国人，被诬陷策划间谍活动或对国家安全构成威胁，在珍珠港事件发生两个月后就被集体围捕，并被送往偏远的拘留营。
146.Ainsworth, A., 1946. As quoted in Gottlieb, R. and Wolt, I., 1977, op. cit.
147.20世纪初，“大红”铁路系统为洛杉矶人提供了良好的服务。但在大萧条期间，“大红”铁路系统的所有权发生了变化，其路线逐渐减少，到1940年，它变成了一个记忆。这场死亡的传奇是一个遗憾和复杂的故事。1947年，美国司法部对通用汽车公司提出指控，称该公司与洛杉矶的各种房地产和铁路利益集团合谋摧毁“大红”系统，导致该地区只能使用汽车。通用汽车公司高管被判有罪，但并未受到重大处罚。
148.20年后，我在洛杉矶郡长大的时候，到处都是这些令人讨厌的凹坑。有前途的年轻运动员被优先分配到清晨的体育课上，以便他们在雾霾较轻的时候进行锻炼。
149.Rosen, G., 1993, op. cit.
150.最终，南加州的空气污染水平将由于几个因素而下降，所有这些因素在很大程度上都不受公共卫生当局的影响。钢铁生产向海外转移，石油工业在联邦政府的压力下降低了汽油中的铅和硫含量，汽车变得更省油。根据1970年的《清洁空气法案》，国会授予环保署强大的监管权力，用以监督和对汽车、石化行业施压。20世纪90年代，洛杉矶郡开始实施法律，要求在21世纪逐步淘汰所有化石燃料驱动的汽车。
151.Jordan, P. D., 1953, op. cit.
152.Ibid.
153.Venereal（性病）一词在20世纪70年代从公共卫生术语中消失，取而代之的是STD（性传播疾病）一词。Venereal这个词来源于拉丁语venereus（性病），或翻译成“维纳斯”，专门指异性**。到了20世纪70年代，美国几乎所有性传播疾病的发病率最高的不是异性恋者，而是男同性恋者。因此，公共卫生领导人不再使用venereal（性病）这种限制性的表述，而是用更广义的术语来代替。
154.U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.
155.根据哈佛大学医学历史学家艾伦·勃兰特的说法，性疾病被定义为“一种独特的罪恶的疾病……道德沦丧。不良行为被认为是导致性病的起因。这些假设在心理学上可能是强大的，在某些情况下，它们可能会影响行为，但只要它们占主导地位，只要认为这种疾病等同于罪恶，就不可能有灵丹妙药去治疗它。”
156.这种可悲的状况持续了整个20世纪，并在几十年内限制了性病控制项目的发展。例如，到20世纪90年代，在道德至上的美国社会，淋病发病率达到了150/10万人。相比之下，在性自由更开放、道德观念不那么重的瑞典社会，这一比率只有3/10万人，比美国低50倍。
157.Brandt, A. M., 1985, op. cit.
158.For further information on the Tuskegee syphilis experiment and its ramifications, see Annas,G. J. and Grodin, M. A.,“Apology is not enough.” Boston Globe (May 18, 1997): Focus C-1; Bowman,J. E., Corbie Smith, G, Lurie, P., Wolfe, S. M., Caplan, A. L., Annas G. J., Fairchild, A. L., and Bayer, R.,Letters in response to “Tuskegee as metaphor.” Science 285 (1999): 47-50; Brandt, A. M., “Racism and research: The case of the Tuskegee syphilis study.” In Leavitt, J. W. and Numbers, R. L., 1985, op. cit.;Clinton, W. J., “Apology.” Delivered May 16, 1997, at Tuskegee University, Alabama; U.S. Department of Health Education and Welfare, Final Report of the Tuskegee Syphilis StudyAd Hoc Advisory Panel.Washington, D.C.: Government Printing Office, 1973; etc..
159.1997年5月16日，威廉·杰斐逊·克林顿总统为美国公共卫生署的梅毒实验向全国道歉。克林顿总统在塔斯基吉大学发表的道歉信中说：“这项研究的8名幸存者与不久前的一个时代有着鲜活的联系，许多美国人不愿去回忆，但我们不敢忘记。我们的国家辜负了自己的理想，辜负了人民对我们的信任，而信任正是我们民主的基础。道歉是第一步，我们还需要做更多的工作来确保医学研究实践是健全且合乎道德的，同时要促进研究人员与社区有更紧密的合作。”
160.Garrett, L., 1994, op. cit.
161.U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.
162.Garrett, L., 1994, op. cit.
163.U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.
164.Ryan, F., 1993, op. cit.
165.第二次世界大战期间，美国军方的另一项创新是使用氯喹治疗疟疾，再加上滴滴涕和2,4-D杀虫剂消灭携带病毒的蚊子和虱子。这两种技术最初都被证明其与青霉素一样，奇迹般地获得了成功，并立即被广泛地用于民用领域。在疟疾肆虐的南部各州，杀虫剂和氯喹的双重打击取得了显著的效果。到1952年，美国公共卫生署宣布这种疾病在北美已经根除。
166.Stevens, R., 1989, op. cit.
167.1946年，美国妇女生育了340万名婴儿；1947年、1948年、1949年、1950年和1951年，每年又各生育了380万名婴儿；1952年，大约390万美国人出生；1954—1964年间，每年又有400万美国婴儿出生。
168.Stevens, R., 1989, op. cit.
169.Weiss, L. D., 1997, op. cit.
170.Stevens, R., 1989, op. cit.
171.20世纪30年代的工会斗争在战后的40年代得到了巩固，形成了几个非常强大的工会组织，吸收或几乎消灭了较小的劳工组织。美国劳联-产联、卡车司机工会、国际劳工组织和其他大型工会的主要诉求不是对工人的控制权，而是更高的工资、更长的带薪假期、工作安全保障、每周工作40小时以及包括养老金和医疗保险在内的相关福利。1950年，1500万名美国工人成为工会成员，到1960年，这个数字超过了1700万。
172.这个数字来自先前引用的1976年公布的美国人口普查数据。数据显示，1928年至1940年间，美国公共和私人的医疗支出总额仅增加了300美元，1940年至1945年期间增加了约150万美元。1948年，医疗支出总额达到106亿美元，其中1/3是医院护理费用。（1929年，医院护理仅占全国36亿美元卫生支出的1/6。）
到1955年，美国人在健康方面的支出为177亿美元，其中1/3（59亿美元）用于医疗支出。1960年，他们又把1/3（差不多是91亿美元）的健康花费用在了医院。1970年，健康支出超过了715亿美元，其中近40%用于医院。（这些住院数字不包括疗养院、长期护理或医生服务和药品。）
173.See U. S. Congressional Budget Office, Containing Medical Care Costs Through Market Forces. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1982.
174.1940年，美国个人医疗支出的29亿美元几乎全部是由患者个人或其家庭自掏腰包支付的。1948年，68亿美元的个人健康保险费用，约有10%是由私人保险支付的。到1950年，私人保险承担了14%的费用，到了1960年，这一比例将达到38%。1970年，个人医疗费用的2/3由私人保险支付。
175.Stevens, R., 1989, op. cit.
176.Jones, L., Great Expectations: America and the Baby Boom Generation. New York: Coward,McCann & Geoghegan, 1980.
177.根据1917年的“琼斯法案”，波多黎各人有权获得美国公民身份，并可以在美国自由居住。20世纪40年代，该市的结核病发病率上升，部分原因是移民的拥入。然而，由于卫生部向贫困的结核病患者免费发放抗生素，纽约的结核病死亡率从1941年的44.8/1万人下降到1948年的35.7/1万人。但是，1948年，曼哈顿的发病率超过了200/10万人，单单死亡人数的下降并不值得庆祝。来自波多黎各和其他加勒比国家的移民中该病的发病率最高，接近400/10万人。1948年，美国本土出生的非裔美国人的这一比例最低，为176/1万人。
178.New York Department of Health, 1949, op. cit.
179.Leavitt, J. W.,“Be safe. Be sure. New York City' s experience with epidemic small-pox.” In Rosner, D., 1995, op. cit; and Duffy, J., 1968, op. cit.
180.New York Department of Health, 1949, op. cit.
181.See U.S. Census Bureau, 1976, op. cit; and Smith, J. S., 1990, op. cit.
182.See Robin Marantz Henig's account of the Nobel-winning and subsequent research by Weller,Enders, and Robbins in her previously cited 1997 book.
183.公共卫生研究所成立于1941年，由各种慈善机构和纽约市卫生局共同资助。第一任主任托马斯·里弗斯博士是当时最著名的病毒学家之一。最初，该市每年给公共卫生研究所资助10万美元，这在1941年是一笔不小的数目。后来，拉瓜迪亚市长又将这一数字翻了一番，到1945年，公共卫生研究所已经成为美国乃至全世界最重要的研究中心。
184.脊髓灰质炎先锋儿童们被赋予英雄地位，并得到了媒体的大量报道。他们中的许多人至今仍自豪地展示着他们的脊髓灰质炎先锋徽章。
185.For details about the travails of the polio clinical trials, see Smith, J. S., 1990, op. cit.
186.同上。1954年，美国全国脊髓灰质炎发病率为23.9/10万人。1955年发病率下降了27%，到1957年下降到只有3.2/10万人。
187.医学研究所通过全面分析后发现，首次使用萨宾口服疫苗后感染麻痹性脊髓灰质炎的风险为1∶52万，随后再增强一次，感染率降为1∶1230万。
188.Nickum, C., “Malaria transmitted by hypodermic syringe.” Journal of the American Medical Association 100 (1933): 1401-1402.
189.Halpern, M., “Malaria among drug addicts in New York City; epidemic of aestivoautumnal and quartan malaria by use of contaminated hypodermic syringes.” Public Health Reports 49 (1934):421-423.
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