007

195.Guyer, B., Bisong, A., et al., “Injections and paralytic poliomyelitis in tropical Africa.”Bulletin of the World Health Organization 58 (1980): 285-291; Wyatt, H., “Provocation poliomyelitis;neglected clinical observations from 1914 to 1950.” Bulletin Hist. Med. 55 (1981): 543-557; and Wyatt,H. V., “The popularity of injecting in the Third World: Origins and consequences for poliomyelitis.”Social Science and Medicine 19 (1984): 911-915.

196.Garrett, L., 1994, op. cit.

197.Jezek, Z., Arita, I., et al.,“Four generations of probable person-to-person transmission of human monkeypox.” Journal of Epidemiology 123 (1986): 1004-1012.

198.Hooper, E., The River. New York: Random House, 1999; Mann, J. M., Francis, H., et al.,“HIV seroprevalence in pediatric patients 2-14 years of age.” Pediatrics 78 (1986): 673-677; and Mann,J, M., Francis, H., et al., “HIV seroprevalence among hospital workers in Kinshasa, Zaire.” Journal of the American Medical Association 256 (1986): 3099-3102.

199.Institute of Medicine, The Children's Vaccine Initiative: Achieving the Vision. Washington,D.C.: National Academy Press, 1993; and Institute of Medicine, Adverse Events Associated with Childhood Vaccines, 1993, op. cit.

200.World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press, 1993.

201.1947年，杜鲁门推动通过《国家安全法案》，成立了两个重要机构：国家安全委员会和中央情报局。

202.1952年，美国在太平洋比基尼环礁成功引爆了第一枚氢弹；9个月后，苏联在西伯利亚也成功地引爆了氢弹。

203.Halberstam, D., The Fifties. New York: Villard Books, 1993.

204.The best source of information regarding Chargoff's numbers, DNA, and the basis of modern biology is Watson, J. D., Hopkins, N. H., Roberts, J. W., et al., Molecular Biology of the Gene. Fourth edition. Menlo Park: Benjamin/Cummings, 1987.

205.Upton, A. C.,“Radiation Carcinogenesis.” In Holland, J. F. and Frei, E., Cancer Medicine.Second edition. Philadelphia: Lea and Freberger, 1982.

206.在20世纪70年代末和80年代，作者3次采访了莱纳斯和艾娃·海伦·鲍林，并出席了鲍林在这些事件发生30年后发表的几次演讲，演讲中反思了有关核辐射的斗争。在1981—1988年间，作者还曾3次采访了爱德华·泰勒，当时他是国家公共广播电台的一名记者。

207.Teller often said this in interviews at the time. See Rhodes, R., The Making of the Atomic Bomb. New York: Simon and Schuster, 1986.

208.托茨科伊附近的士兵和平民不是死于爆炸，就是死于辐射病和癌症（更慢一些）。

209.In Rhodes, R., 1986, op. cit。1946—1962年，美国进行了299次核武器的地面试验。在这些试验中，有20多万平民和美国军事人员直接暴露在辐射之下。在那些年里，苏联也进行了大致相同数量的地面试验，而法国、英国等国家则较少。这些国家的政府都不允许对成千上万暴露在核武器辐射下的人身体状况进行独立医疗评估。国际原子能机构在美国和其他核国家所做的研究细节都被以涉及国家安全为由列为机密。

210.1962年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇具有里程碑意义的文章，对美国的医生和护士产生了深远的影响。《华尔街日报》利用美国国会原子能联合委员会对核战争影响的研究，用来作为对波士顿遭受核攻击的一个详尽假设性描述的基础。读过这篇文章的医生都无法能想象任何一个城市如果发生这样的灾难，其医疗服务该如何应对。

211.Patterson, J. T., Great Expectations: The United States, 1945-1974. New York: Oxford University Press, 1996.

212.See U.S. Arms Control and Disarmament Agency. Effects of Nuclear War. Washington,D.C.: Government Printing Office, 1979; Goen, R. L., Brown, S. L., Clark, E. D., et al., Stanford Research Institute. Analysis of National Entity Survival. Sponsored by the Office of Civil Defense (SRI 7979-007),November, 1967; Mitchell, H. H., The Rand Corporation. Guidelines for the Control of Communicable Disease in the Postattack Environment. Sponsored by the Atomic Energy Commission (RM-5090-TAB),August, 1966; etc..

213.Garrett, L., “Facilities in city did tests in 1950s.” Newsday (December 19, 1993): Al.

214.National Research Council, A Review of the Department of Energy Clasification Policy and Practice. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 1995; and National Academy of Sciences,Finding the Balance: National Security and Scientific Openness. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 1999.

215.必须指出的是，美国和苏联的医生组织分别在20世纪70年代和80年代成立，目的是表达因核战争对公众健康影响的恐惧的共同关切。其中最主要的是1985年获得诺贝尔和平奖的国际防止核战争医生组织。苏联的乔治·基什蒂亚科夫斯基博士、叶夫根尼·查佐夫博士和美国的伯纳德·劳恩博士等人共享这一荣誉。

216.1982年，世界卫生组织根据其掌握的有限且有缺陷的资料估计，美国和苏联之间的热核交换将通过辐射、传染病和饥饿直接和间接地杀死20亿人。20世纪80年代后期，一群科学家、物理学家、大气研究人员和火山学家提出了核探测器假说，这一估计也被向上调整。在他们的设想中，10万吨以上的炸弹爆炸将引发冰河世纪，几乎没有物种能存活下来。

217.1961年，马奥尼的继任者利昂娜·鲍姆加特纳博士阐述了她对核辐射尘降物问题及其对纽约人影响的立场：“人们普遍认识到原子弹研制过程中电离辐射的潜在危害。当一些人和团体试图引起公众对放射性尘降物问题的兴趣和关注时，也有一些人和团体试图将这种危险降到最低。他们的态度代表了他们的观点，他们认为现在情况非常清楚，各种形式的沉降物辐射问题是我们必须学会应付的问题，我们别无选择。

“公众对辐射尘降物的讨论确实引起了一些人的注意，事实上还有其他形式的辐射构成了公共卫生问题……这些人觉得，当人们受到的辐射总量增加时，采取措施减少可以控制的辐射量，既是常识，也是良好的公共卫生实践。”

218.American Public Health Association, Study of the Department of Health, City of New York,for the Mayor's Committee on Management Survey. Washington, D.C, 1952.

219.1949年在美国几乎没有人有电视机。但是到1952年，大约1520万美国人拥有电视机，到1955年，这个数字已经增长到3200万。这对新闻、舆论和信息产生了深远的影响。

220.到20世纪90年代，美国人平均每天看4小时电视，并将电视列为购物和投票决定的头号工具。

221.Duffy, J., 1968, op. cit.

222.New York City Department of Health. Report of the Department of Health, the City of New York for the Years 1955-56. New York, 1957.

223.Ibid.

224.Institute of Medicine, Treating Drug Problems. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 1990.

225.Baumgartner, L., in New York City Department of Health, 1961, op. cit.

226.Duke, S. B. and Gross, A. C., America's Longest War: Rethinking Our Tragic Crusade Against Drugs. New York: G. P. Putnam's Sons, 1993.

227.Gray, M., 1988, op. cit.

228.Patterson, J. T., 1996, op. cit.

229.在20世纪50年代早期，全国有色人种促进会诉诸法庭，要求获得教育、工作和住房的平等权利。在最具戏剧性的“布朗诉教育委员会案”中，最高法院裁定废除美国公立学校的种族隔离。法院认为，种族隔离会产生一种关于社会地位的自卑感，这种自卑感可能会以一种永远不可能消除的方式影响他们的心灵和思想。随后，一系列具有里程碑意义的法律裁决相继出台，推翻了自内战以来美国从饮水机到公墓等一切事物都实行种族隔离的“吉姆·克劳法”。长达一个世纪的合法的种族隔离制度正在被推翻。

230.See Williams, J., Eyes on the Prize: America's Civil Rights Years, 1954-1965. New York:Viking, 1987.

231.Cited in Dickstein, M., Gates of Eden. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1997.

232.Smith, D. B., 1999, op. cit.

233.Ibid.

234.关于这一时期医院和医疗机构的法律主张和种族主义政策的详细历史参见Smith, D. B., 1999, op. cit。

235.同上。然而，黑人医生意识到，尽管这是有限的，卫生教育和福利部代表他们唯一一次上诉法院。美国医学会一贯捍卫其南方成员的白人特权，只勉强接纳非裔美国人加入其兄弟会。它也没有撤销那些拒绝黑人医生加入的各州分会章程，在1966年前都没有任何改善行动。1989年，也就是亚伯拉罕·林肯签署《解放黑人奴隶宣言》120多年后，美国医学会才认可黑人医生为废除卫生系统和美国医学会的隔离制度而斗争的勇气。

236.Johnson, L. B., “Address Before a Joint Session of Congress.” November 27, 1963.

237.Simkins v. Moses H. Cone Memorial Hospital. 323 F 2d. 959, 970 n.23 (1963).

238.Ibid.

239.Walen, C. and Walen, B., The Longest Debate: A Legislative History of the 1964 Civil Rights Act. Washington, D.C.: Seven Locks Press, 1985.

240.美国对越南的介入可以追溯到杜鲁门政府时期，杜鲁门政府从1947年开始为法国在越南殖民地的反共活动提供资金和军事顾问。1961年，美国顾问在越南冲突中扮演了7年秘密角色，肯尼迪下令秘密升级。1963年，南越总统吴廷琰遇刺，肯尼迪下令派遣8000名士兵进入越南，当时仍被称为“顾问”的特种部队，从技术上讲，并没有处于战争状态。

约翰逊执政期间，战争不断升级，特别是在1965年年初美军驻扎越南的基地发生炸弹爆炸事件之后。到了1965年12月，在越南的美军有18.4万人，到1966年年底总数达到45万，1967年达到50万。到1968年年初，估计有13万美军人员在战斗中死亡、受伤或失踪。

到1967年11月，林登·约翰逊在全国民意调查中的支持率还不到26%，几乎没有美国人相信政府或五角大楼已经有了获胜的战略。1968年3月3日，彻底筋疲力尽、落败的林登·约翰逊宣布，他将在任期结束时辞职，不再寻求连任。在尼克松政府的领导下战争仍在继续，并于1975年5月1日结束。战败的南越领导人和美国人争先恐后地登上美国驻西贡大使馆楼顶，登上直升机，这是他们能逃离不断推进的民族解放军的唯一手段。

241.Goodwin, D. K., Lyndon Johnson and the American Dream. New York: Harper and Row,1976.

242.Numbers, R. L., “The third party: Health insurance in America.” In Leavitt, J. W. and Numbers, R. L., 1985, op. cit.

243.这个词由美国医学会发明，但在20世纪早期由基督教会科学家广泛推广。在加州，医生对竞争的反对和中产阶级对“共产主义医学”的厌恶在20世纪30年代大萧条来袭时可能达到了顶峰，当时大萧条来袭，克恩郡的中产阶级居民拥入了公立医院，私人医院的就诊人数直线下降。医生们高呼反对不公平竞争，当地反“社会化医疗”势力宣称，克恩郡实际上已经建立了全民医疗保健系统。1934年，加州最高法院裁定，全州的郡医院只能为贫困的病人提供医疗服务。换句话说，法院认为公立医院不适合中产阶级。这一裁决在近40年的时间里没有受到挑战，在20世纪剩下的时间里，加州的医疗发生了根本性的扭曲。

244.1904年，比格斯写道：“据估计，在这个国家，每一条生命的平均价值不低于2000美元；每个人在20岁时的生活成本至少是这个数目。与1886年相同情况下因结核病而死亡的人数相比，去年一年挽救了6000人，意味着这座城市节省了价值1200万美元的生命价值。如果我们把这些人长期患病期间的疾病费用、服务和工资损失加在一起，按平均每年至少6个月，那么我们至少要另外加上300美元，总计180万美元的成本支出，或者说，与1886年相比，1902年期间，这座城市的总共节省了将近1400万美元。1902年预算委员拨付给卫生部的经费总额为984391.48美元。毫无疑问，我认为，一个国家、城市或社区的任何支出，在健康、幸福和繁荣方面给社区带来的回报，都比不上其公共卫生管理所带来的回报。这样的开支所带来的回报，不是3%、5%，甚至不是10%，而是100%、500%、1000%。”

这是一个经典的公共卫生成本效益理论，这种货币论后来成为所有政府卫生项目的重要组成部分，但在80年前就已出现。

245.McKeown, T., 1979, op. cit.

246.All these life expectancy data come from U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.

247.1970年，男性出生时的平均预期寿命为59.9岁，60岁的美国人的剩余寿命男性平均为31.9岁，女性为38.3岁。1995年，男性出生时平均预期寿命为72.5岁，女性为78.9岁。自1970年以来，男性的寿命增加了11.7年，女性增加了13.7年。

248.Evans, R. G. and Stoddart, G. L., “Producing health, consuming health care.” In Evans, R. G.,Barer, M. L., and Marmor, T. R., Why Are Some People Healthy and Others Not? New York: Aldine de Gruyter, 1994.

249.Dr. Leona Baumgartner, New York City Commissioner of Health, 1961, in Baumgartner, L.,1961, op. cit.

250.这个问题今天仍有很大争议。随着世界面临肺结核疫情的复苏，特别是在俄罗斯，关键是要了解抗生素与环境因素（住房、营养等）在控制结核病方面的重要作用。人们提出了许多说法，包括疗养院、营养和住房改善，到底是什么因素导致20世纪上半叶结核病发病率下降，目前还没有达成共识。

251.See Garrett, L., 1994, op. cit; and Webster, R. G., “Influenza.” In Morse, S. S., Emerging Viruses. New York: Oxford University Press, 1993.

252.Dubos, R., 1961, op. cit.

253.描述这种困境的一种方法是问：“1965年后社会的大规模医疗化是否会明显促进人群的健康，从而大大超出了1900年以来的水平？”

254.确实会出现一些这样的联系，因为他们重叠的利益使得医疗补助、医疗保险和其他扶贫项目在地方层面上有了合理的联系。但这只是偶然事件，并不是顶层设计。

255.Gornick, M., “Ten Years of Medicare: Impact on the Covered Population.” Social Security Bulletin 39 (July 1976): 19.

256.Starr, P., 1982, op. cit.

257.Matusow, A., The Unraveling of America: A History of Liberalism in the 1960s. New York: Harper and Row, 1964.

258.Stevens, R., 1989, op. cit.

259.从1964年到1981年，某些手术的平均费用增加如下：

See Scitovsky, A. A. and McCall, N.,“Changes in the Cost of Treatment of Selected Illnesses, 1951-1964-1971.” Health Policy Program, Palo Alto Medical Research Program, 10 (August 1975): 17.

260.Smith, D. B., 1999, op. cit.

261.U.S. Census of Housing, 1966; Los Angeles Times. Marketing Research Department. Market Data: Los Angeles Marketing Area, 1969; U.S. Bureau of the Census. “Characteristics of the South and of East Los Angeles Areas, November 1965.” Current Population Reports. Series P-23. No.18. Washington,D.C., 1966.

262.自二战以来，这两个社区的人口密度都在稳步增加，非裔美国人从南部移居到洛杉矶，西班牙裔从墨西哥流入。人口最稠密的地区瓦茨每2.6平方千米有1.4万名居民，而该郡的平均人口为每2.6平方千米1744人。

263.这些数据以及随后的洛杉矶健康统计数据均来自梅里尔。

264.同上。

265.Wite, R., 1991,op. cit.

266.司机是21岁的马奎特·弗莱。他在家门口被洛杉矶警察局的警察拦下，弗莱的家人和警察大吵了一架。警察逮捕了他们全家，这引起了邻居们的集体骚乱。

267.同上。据估计，有3万名市民参与了暴乱，另有6万人在一旁观望，他们经常高喊：“烧吧，宝贝，烧吧！”，叫嚷鼓动暴徒。……从洛杉矶时报的现场记者到约翰逊总统，没有人能在未意识到美国的某些事情是非常非常错误的情况下看到愤怒的宣泄。参考洛杉矶骚乱事件的州长委员会：《城市的暴力—是结束还是开始？》，萨克拉门托，1965年。瓦茨骚乱迫使各级政府进行了一段时间的反省和重新评估。对于加州的白人选民来说，骚乱，加上该州大学校园的广泛骚乱，似乎迫切需要一个强硬的回应。1966年，选民们不再支持自由党现任州长帕特·布朗，转而支持极端保守的前电影明星罗纳德·里根。

268.For more details on Los Angeles County government, see Abernathy, B. and White, A., “The Invisible Growth Machine.” Los Angeles Times West (May 28, 1972): 7-15.

269.据艾伯纳西和怀特的说法，1972年监管机构的预算为27亿美元。可供他们使用的有7.2万名郡政府雇员、768栋建筑（还有300栋正在规划中）、约18千米长的海滨房产，以及世界上最大的郡政府监狱（每年关押20万犯人），监狱配备着世界上最大的郡政府警察部队（4553名警官）。

270.从1913年到1972年，只有20名男性（没有女性）担任洛杉矶郡监督员。

271.Merrill, M. H., 1972, op. cit.

272.Ibid.

273.虽然急诊室危机最初出现在洛杉矶，但到20世纪80年代末，这已经成为一个全国性的问题，给许多城市的公立医院造成了致命的财政负担。1995年，美国已有5700个急诊室，每年治疗9000万人。到目前为止，其中大部分的急诊室都是公共资助的设施。参见Weis, L. D., 1997, op. cit.。

274.1968年，该郡花费了2.15亿美元用于医院护理和维护，2300万美元用于公共卫生项目，1600万美元用于精神健康项目。

275.在州立机构关闭之前，洛杉矶贫困精神病患者的人数就一直在增长。1963年和1968年，分别有79133名和56013名精神病患者到郡医院就诊。

276.Merrill, M. H., 1972, op. cit.

277.Brandt, A. M., 1987, op. cit.

278.出自1948年心理学家阿尔弗雷德·金赛关于美国性行为的几份颇具争议的报告中的第一篇。金赛发现，在他当年采访的所有大学生中，近一半的人有婚前性行为。1953年，金赛发表了一份关于大学女性的类似报告，其中20%的女性有过婚前性行为。到1968年，男性和女性的这一比例分别达到55%和44%。

279.For examples, see Friedan, B., The Feminine Mystique. New York: Norton, 1963; Gitlin, T.,The Sixties: Years of Hope, Days of Rage, New York: Bantam Books, 1987; Millet, K., Sexual Politics.New York: Simon & Schuster, 1990; Greer, G., The Female Eunuch. New York: McGraw-Hill, 1971.

280.Garrett, L., 1994, op. cit.

281.Minnesota Department of Health, Healthy People: The Minnesota Experience. Minneapolis:Minnesota Center for Health Statistics, 1982.

282.我在其他地方写了大量关于艾滋病暴发之前的性病趋势的文章。

283.Carson, R., Silent Spring. Boston: Houghton Mifflin, 1962.

284.环境保护局（EPA，创建于1970年）、食品药品监督管理局（FDA）、职业安全与健康管理局（OSHA）、国家职业安全卫生研究所（NIOSH）、疾病控制与预防中心（CDC）和国家癌症研究所（NCI）。

285.U.S. Bureau of the Census, 1976, op. cit.

286.Mullan, F., 1989, op. cit.

287.U.S. Surgeon General's Advisory Committee on Smoking and Health, Smoking and Health:Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. PHS No.1103.Washington, D.C.: Government Printing Office, 1964.

288.Hilts, P., Smokescreen: The Truth Behind the Tobacco Industry Cover-Up. Reading, Mass:Addison-Wesley, 1996; Kluger, R., Ashes to Ashes: America's Hundred- Year Cigarette War, the Public Health and the Unabashed Triumph of Philip Morris. New York: Alfred A. Knopf, 1996; and Orey,M., Assuming the Risk: The Mavericks, the Lawyers and the Whistle-Blowers Who Beat Big Tobacco.Boston: Little, Brown, 1999.

到20世纪60年代中期，美国1/2以上的男性和1/3的女性是吸烟的。

289.例如，拉里·阿格兰1977年的畅销书《癌症的联系》（纽约：米夫林出版公司）中没有提到烟草或吸烟，而是将美国90%的癌症发病率归因于环境和职业污染物。

1973年，化学家珍妮·斯特尔曼和内科医生苏珊·多姆更好地阐述了香烟与污染的两难处境。参见Stellman, J. M. and Daum, S. M., Work Is Dangerous to Your Health. New York:Vintage, 1973。

290.Koop, C. E., Koop: The Memoirs of America's Family Doctor. New York: Random House,1991.

291.20世纪80年代，加州和马萨诸塞州运用麦迪逊大道的策略，率先发起了最成功的禁烟运动。这两个州都对烟草征收重税，并用这些收入购买电视黄金时间和广告牌空间，制作十分复杂、常常具有讽刺意味的广告。事实证明，广告宣传活动有效，使这两个州的吸烟率远低于美国其他州，同时，每年青少年中新吸烟者的人数也减少了。

292.关于烟草上瘾的一个非常容易理解的生物学阐述，参见Goldstein, A., Addiction:From Biology to Drug Policy. New York: W. H. Freeman, 1994。

293.Koop, C. E., 1991, op. cit.

294.Centers for Disease Control and Prevention, “Cigarette smoking- attributable mortality and years of potential life lost-United States, 1990.” Morbidity and Mortality Weekly Report 42 (1993):645-649。美国疾病预防控制中心还估计，如果1990年的吸烟状况一直持续，1978年至1995年出生的这一代人最终将有500万人因吸烟而死亡；每年将造成500亿美元的医疗费用，并损失14亿美元的生产力和其他间接成本。

295.U.S. Department of Health and Human Services, Healthy People 2010 Objectives: Draft for Public Comment. Washington, D.C.: Office of Public Health and Science, 1998.

296.Office of Smoking and Health, Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report to the Surgeon General. DHHS Pub. No. 89-8411. Washington, D.C.: U.S.Department of Health and Human Services, 1989.

297.U.S. Public Health Service, Healthy People 2000. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services, 1990.

298.Heuper, W. C., Occupational and Environmental Cancers of the Urinary System. New Haven: Yale University Press, 1969。杜邦公司在1976年承认，2000名染料工人中有17%（339人）在1919年至1955年间使用过这两种化学物质，结果患上了**癌。无论如何，这是一个惊人而悲惨的癌症发病率。

299.由于既没有廉价可靠的方法来测量污染物的含量，也没有办法测量通常更致命的化学分解产品的含量，州政府和联邦监管机构一直在研究无牙牙龈。根据《美国有毒化学品排放清单》，在美国环保署成立大约18年后，每年仍有118吨有毒化学物质被排放到环境中，其中约11吨的化合物被列为人类致癌物。101个地点（包括洛杉矶郡和纽约大都会）的空气质量达不到国家空气污染控制标准，碳氧化物和臭氧含量通常会超过允许的范围。美国肺脏协会得出的结论是，在美国，空气污染每年造成多达12万人的过早死亡，并造成500亿美元的医疗费用。空气污染被认为是导致整个20世纪后期美国哮喘病流行的主要原因，儿童哮喘住院率从1970年的180/10万人上升到1987年的284/10万人。

300.For examples of various positions, see Agran L., 1977, op. cit.; Arrow, K. J., Cropper, M. L.,Eado, G. C., et al., “Is there a role for benefit-cost analysis in environmental, health and safety regulation?”Science 272 (1996): 221-222; Burke, T. A., Shalauta, N. M., and Tran, N. L., “Strengthening the role of public health in environmental policy.” Policy Studies Journal 23 (1995): 76-85; Centers for Disease Control and Prevention,“Public health focus: Effectiveness of disease and injury prevention.” Morbidity and Mortality Weekly Report 46 (1997): 73-76; etc..

301.U.S. Department of Health and Human Services, Healthy People 2000, 1990, op. cit.

302.到1964年，食品药品监督管理局就收到37例死亡报告。到1968年，食品药品监督管理局每年都收到20~40例死亡报告。1968年，食品药品监督管理局命令瑟尔和其他避孕药生产商在避孕药的包装内贴上警告：“警惕血栓性疾病的早期表现，”警告同时详细说明了明确的风险。

303.Murad, F. and Kuret, J. A., “Estrogens and progestins.” In Gilman, A. G., Rall, T. W., Nies, A. S.,et al., The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eighth edition. New York: Pergamon Press, 1990.