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在数字游戏中，迷失的是一个最明显的事实：世界上大多数死亡和疾病发生在地球上最贫穷的公民中，而他们的最大杀手根本不会在日内瓦、华盛顿、伦敦或莫斯科有强大的宣传团体。疟疾、肺结核、营养不良—这些疾病都没有强大的游说力量。

默里领导着一个由来自世界各地的150名科学家和医生组成的团队，目的是填补巨大的数据缺口，用他的话说，就是把宣传和流行病学分开。这项工作在世界银行的指导下于1992年开始，并已扩大到包括世界卫生组织和哈佛大学公共卫生学院。到21世纪初这项工作完成时，将会出版10卷关于人类疾病负担的资料和若干报告。

这是很有争议的。117世界卫生组织的报告描绘了人类为防止艾滋病、肺结核和疟疾等传染病所做努力的可怕画面。他们预测，旧的灾难，包括那些当时可以用疫苗预防的疾病，将会死灰复燃。

相比之下，哈佛小组在健康方面的投资，认为未来将充斥着慢性病、精神疾病、癌症和心脏病。报告认为，到2020年，微生物将只占疾病负担的40%，大多数疾病和死亡都是由癌症、心脏病、中风、临床抑郁症和车祸造成的。

因此，报告指出，研发支出应该转向寻找便宜的方法来治疗当时昂贵的疾病，如心肌梗死、乳腺癌、急性抑郁症、创伤和中风。

默里的团队得出的结论是，推动未来卫生发展的最大力量是世界人口的老龄化。到2020年，日本、欧洲和北美的大多数人口将超过65岁。118

当然，预测是一项危险的工作。美国的卫生规划人员在20世纪60年代末就非常确定，到20世纪末，美国所有的死亡中有85%以上是由癌症和心脏病等慢性病引起的。1900年，每10万人中就有近800人死于传染病；到1980年，这一数字下降到每10万人中有36人。这显然证明了预测的正确性。但随后，美国的传染病死亡率再次上升，在1995年达到了每10万人中有63人死于传染病。119

这是一项广泛的、基本上属于机密的研究，中央情报局仔细审查了哈佛大学和世界卫生组织的预测，认为两者都捕捉到了“一些真正的趋势”，但同时也“夸大了可以实现的进展，而低估了风险”。120

该情报小组的结论是，最可能出现的情况是未来全球健康状况恶化，然后在21世纪中叶出现有限的改善。中情局悲观的关键是“许多发展中国家持续的贫困，微生物耐药性的增加和新替代药物的缺乏，疾病监测和控制能力的不足，以及诸如艾滋病、结核病和疟疾等主要杀手的高发病率和持续蔓延”。

1999年，世界卫生组织对全球死亡人数进行了如下分类：1998年有5390万人死亡，其中31%的人死于心血管疾病，25%的人死于传染病，13%的人死于癌症，其余的人死于意外事故、呼吸和消化系统疾病、产妇分娩死亡，还有6%的人死于“其他疾病”。121

对决策者来说，更好的数据将来自大大改善的疾病监测系统、生命统计报告和初级卫生基础设施。

很难逃避这个词—基础设施。根据基础设施是否存在，这种具有欺骗性的听起来很平庸的术语完全无法传达数以百万计的生命，这些生命可能长寿而健康，或短暂而悲惨。

在大萧条时期，保罗·德·克鲁伊夫是公共卫生临床化战略的忠实信仰者，他目睹了可预防和可治疗的疾病对美国贫困儿童造成的可怕死亡人数。他在1936年问道：

当你认为科学真的是全人类的权利，应该属于全人类，属于活着的人，也属于所有那些半死不活，还有机会活下去的人—

那么，从根本上说，还有什么比这更有希望的呢？

因为当他们知道自己所有的孩子都能过上这种坚强而美好的生活时，世界人民最终会站起来问：我们所有的孩子都能活下去吗？

如果不是，那么顶着痛苦的名义，为什么要让他们活着。122

将近70年后，这个问题仍然很有意义。科学确实为人类提供了一个宝库，发现了许多对公众健康有重大意义的结论。但是在20世纪末，所有的东西似乎都可以获得专利，甚至包括那些一被破译就被放在公司锁和钥匙下的致命微生物的基因组，远离了公共健康倡导者的效用。123

然而，德·克鲁伊夫的问题也包含了一个核心观念：民主。

如果你不相信自己有能力影响现在，你就不可能相信未来。对于那些在日常生活中感到无能为力的人来说，做出选择并采取行动来防止理论上的未来灾难或改善自己孩子或孙辈的生活，将会举步维艰。

21世纪的公共卫生将随着全球化的最终进程而兴衰。如果随着时间的推移，发现贫富差距不断扩大，中产阶级消失，国际金融无法无天，个人主义仍在抬头，那么公共卫生的基本要素将在全世界受到威胁，或许不复存在。在这种情况下，资本将远离社会服务基础设施，特别是那些满足穷人需要的基础设施。几乎没有公共卫生壁垒可以阻止疾病的全球传播，越来越多的药物将因耐药性而失效。包括世界卫生组织在内的联合国机构的资金和影响力将进一步退化。政治不稳定将助长越来越不合理的民族国家和流氓活动，其中可能包括生物恐怖主义。

未来还有另一个可能：既没有将世界置于芬芳的玫瑰之床，也没有所谓的人间地狱。

由于电影、互联网、电视和每天24小时的广播新闻在世界范围内的传播，在这个千年里，全世界的人民开始相互了解。在短期内，全球人口目睹了彼此的痛苦，并在20世纪90年代产生了强大的影响。地震、大屠杀、种族清洗、飓风、饥荒这些曾经遥远的事件充斥着客厅的电视机屏幕，从开普敦到莫斯科，都会成为头条新闻。

从长远来看，也许在更微妙的层面上，人类也开始看到行星不平等的规模。作者想起了在津巴布韦哈拉雷的一次经历，当时我正在附近的一个街区观看电影《家有恶夫》。有趣的是，贝特·米德勒和丹尼·德维托有趣的表演没有引起观众的笑声，尽管津巴布韦人确实非常喜欢这部电影。观众们并没有对米德勒的滑稽表演置之一笑，而是对银幕上展示的汽车、音响、房屋、服装、珠宝、电子设备和生活方式大声叹气。他们沉浸在一种嫉妒的幻想状态中，对他们想象的所有美国人都享受的惊人而精彩的生活羡慕不已。

在美国电影和国际发行的电视节目中，没有现代角色为他们被白喉杀死或疟疾折磨的孩子而烦恼。生活中没有这样的烦心事，取而代之的是持枪的克林特·伊斯特伍德警察，迷人的茱莉亚·罗伯茨的爱情故事，以及轻率的罗宾·威廉姆斯的冒险之旅。

在未来，面对如此明显的证据表明他们自身存在的缺陷，世界上越来越多的穷人会要求他们的政府承担责任，难道这是不可能的吗？在未来几年里，那些拒绝向选民提供干净饮用水、安全食品、充足药品和基本公共卫生的政治家和政府领导人会为这种疏忽和傲慢付出代价，这难道是一种盲目的想法吗？

人们可以希望，今后违反这种信任的行为将受到惩罚。

这是冷战后美国外交政策的精髓。例如，国际开发署将其大部分资源用于它所称的“民主建设”。

这些支持者认为，也许有一天，印度人会要求政府将其国内生产总值的5%用于非破坏性的公共卫生活动。也许有一天，扎伊尔人会停止内战和种族斗争，面对他们的国家领导人，并为他们的孩子呼吁健康。也许，那些未能将预防艾滋病病毒列为首要任务的非洲领导人，将被数百万成年艾滋病孤儿赶出办公室。或许俄罗斯选民会在21世纪的某一天开始相信投票的力量，并选择支持那些已经厌倦了意识形态和民族主义言论，而是提供社会服务具体方案的候选人。

也许—事实上，也许美国人会对自己的健康和医疗体系感到厌倦，要求对国家对人民健康的优先考虑进行早该如此的大胆重新评估。2000年，全美甚至国际上已经有类似的组织成立，要求制药和保险公司将他们的首要任务从盈利至少逐步转移到人类最迫切的公共卫生需求上来。124

广义的健康可能不符合每个人的权利。但公共卫生的基本要素无疑是人权。到2000年，世界上每一个政府都无可争辩地知道，未经过滤、不干净的饮用水系统可能会杀死儿童。每个政府都知道，抗生素的黑市销售助长了致命的抗药性微生物的出现。没有一位政治领袖能够令人信服地否认，在他或她的国家允许不受限制的烟草广告和销售会破坏吸烟公民的肺、心脏和其他重要器官。领导们再也不能否认，一支携带艾滋病病毒的注射器，从一个人传递到另一个人身上，就像一支携带艾滋病病毒的枪一样危险。20世纪中叶，无知或许可以保护世界各国领导人，但在千年之后，如果一个国家领导人故意回避提供安全饮用水，而倾向于军事或宏大的发展开支，那么很难躲过过失杀人的指控。最重要的是，信任和责任，才是公共卫生的支柱。

海湾战争后，美国政府要求全球对生物武器负责。美国与其欧洲盟国一道，呼吁在农用化学品、药品和石化产品的生产和分销方面完全透明。当时执政的克林顿政府认为，只有在开放和负责任的氛围中，才能有真相。

但是，无论是在巴格达还是巴尔的摩，没有一家制药或化工公司希望外界检查其工厂和业务。光是商业机密，就需要设置壁垒和阻碍透明度。美国通过典型的执法解决方案来对付这种固执，资助了高科技解决方案的研究，例如可以“嗅出”空气中有害微生物或在供水系统中发现它们的设备。

这只是公共卫生面临技术解决方案威胁的又一个例子。对这种选择给予公众信任没有明显的理由。

生物攻击发生时，或者自然界引起的大瘟疫，公众只有一个可以相信的对象，地方、国家和全球公众卫生基础设施。如果在迫切需要时不存在这种交错的系统，它将构成对民众信任的严重背叛。

要建立信任，就必须有一种社区意识。社会必须集体相信自己的未来。在这个千年里，许多人渴望连接社区，但又不得不生活在孤立、甚至敌对的氛围中。当图西人和胡图人之间互相屠杀，当塞族人和科索沃人对峙时，当非裔美国人和白人一起工作，当爱沙尼亚人和俄罗斯人争吵时，信任就消失了。

新的全球化推动了社区之间的对抗，打开了旧的伤口和历史仇恨，往往带来种族灭绝的结果。这都将取决于公共卫生，以找到途径来消除仇恨，使世界走向一个完整的社区，在这个社区中，每个成员的健康与所有其他成员的健康一同共进退。