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其邻国津巴布韦，人们的健康状况也很不理想，平均寿命只有49岁。但它为79%的人口提供了安全的饮用水，医疗支出占国民生产总值的6.2%，儿童死亡率排名第58位。正是艾滋病，使津巴布韦人口的预期寿命下降到49岁—该国主要的过早死亡人数是年轻人，而不像邻国赞比亚那样为婴幼儿。46
20世纪50年代，著名的公共健康倡导者勒内·杜博斯告诫他的同事们要“放眼全球，立足本地”。50年后，反过来也是明智的：全球共同努力来保护当地的公共卫生。1977年天花的根除使全世界认识到，除非把它从地球上的每一个角落和生态裂缝中消灭，否则如此严重的全球威胁不可能在局部地区消除。当时，世界范围内的天花有反弹的迹象，但由于将全球和地方公共卫生行动结合在一起，将反弹扼杀在了萌芽状态。
如果全球公共卫生行动持续可行，那么它将构成从富国到穷国每个地区的疾病预防网络；如果印度的基础设施能够在苏拉特发挥作用，防止瘟疫蔓延到古吉拉特邦以外的地区，那么纽约市就无须担心自己无力阻止在肯尼迪机场暴发的瘟疫；如果刚果的医院是在无菌环境中，病毒无法传播，那么东京就不必担心埃博拉病毒。因此，安全既是一个地方性问题，也是一个国际性问题。在公共卫生方面，每个城市都是地球上其他大城市的“姐妹城市”。
但是，要使这样一种国际卫生系统存在，每个国家都需要有明显的政治和经济意愿。1999年詹姆斯·沃尔芬森领导成立的世界银行和格罗·哈莱姆·布伦特兰领导的世界卫生组织斥责各国领导人，告诉他们靠富人施舍的时代已经结束了，如果一个国家政府未能真诚地努力改善其人民的健康，它就不能指望得到联合国机构或富裕的西方国家的援助。
公共卫生基础设施是非常脆弱的实体。苏联国家公共卫生的瞬间崩溃为其脆弱性提供了强有力的证据。基奎特的埃博拉病毒、曼哈顿的耐甲氧西林金葡菌，以及俄罗斯各机构的耐多药结核病，都是因在医院传播而暴发的。事实证明，维护不善的医疗基础设施在某种程度上可能比根本没有医疗系统更糟糕，更加损害公共健康。
公共卫生是政府和人民之间信任的纽带。社会民众委托政府监督和保护集体健康，作为回报，个人同意通过提供税款、接受疫苗、遵守政府公共卫生领导人制定的规则和指导方针进行合作。如果任何一方背叛了这种信任，这个体系就会像纸牌屋一样坍塌。
在20世纪末，许多因素导致了全世界公共卫生信任的下降，一部分与旧的保护制度的衰退有关。其他人则表示，在全球化的21世纪，卫生的新模式没有得到有效建立。
对标1990年的经典、老旧的系统，美国卫生和公众服务部当年发布了长达675页的《健康美国2000》，这是美国为新千年制定的公共卫生目标。报告称，当时美国每年在吸烟相关疾病上的花费为650亿美元，在艾滋病治疗上的花费为43亿美元，在与毒品和酒精相关的疾病上的花费为160亿美元。471990年的报告是1979年发布的最初报告的更新，反映了公共卫生的步伐未能满足卡特政府期间制定的大部分卫生改善的时间表。48指出医疗保健支出从1960年国民生产总值的5%跃升至1990年的12%，生产力损失也由于死亡和疾病而上升，官方报告估计，“仅损伤一项，现在每年就给国家造成超过1000亿美元的损失，癌症超过700亿美元，心血管疾病1350亿美元。”
报告详细列出了一长串美国的健康目标，其中大部分目标不是通过政府监管和购买服务来实现的，而是“健康促进”，这是公共教育的口号，旨在说服全国人民吃得越来越健康，多运动、戒烟、生更少但更健康的孩子、避免暴力行为、停止滥用酒精和药物。49
该报告认识到，除非当时3100万没有保险的美国人获得初级保健，否则它的任何目标都不可能实现。按报告规定，除非所有美国人都能负担得起定期看医生，否则《健康美国2000》的目标是不可能实现的。
遗憾的是，《健康美国2010》50草案指出，基本健康指标（如预期寿命）几乎没有改善，这反映出在改善美国人获得医疗保健方面的彻底失败。在20世纪90年代，美国白人和非白人之间的健康差距扩大了，由于疾病而失去工作和休闲时间的国人的人口数量占比从1988年的18.9%上升到1995年的21.4%。报告指出，基本公共卫生信息方面存在一系列令人震惊的缺陷，接受初级保健的糖尿病患者的百分比、口腔癌的种族死亡率以及美国贫穷人口的血液胆固醇水平等数据都用“不可用”来代替，数据的缺乏反映了该报告所称的美国的主要问题是公共卫生基础设施不断下降：
该报告明确指出，国家公共卫生系统所依赖的基础设施需要定义、协调和加强，以实现普遍的公共卫生使命，该报告记录了国家公共卫生系统的持续恶化：卫生部门正在关闭，技术和信息系统已经过时，新出现的和耐药的疾病威胁着现有的医疗资源，严重的培训不足威胁着公共卫生工作人员应对新威胁和适应卫生保健市场变化的能力。
而联邦政府担心国家公共卫生基础设施日趋弱小。虽然公共卫生学术界进入了一个新的领域，但它远没有发挥传统的作用：根据大规模的流行病学调查（其中一些调查设计不甚理想），学者们对个人行为和健康提出了强烈建议。
一些人认为，如果健康不能由个人购买，那么整个社会可以通过非医疗干预措施来改善其地位。当然，在20世纪的最后25年里，美国在公共卫生方面取得了一些胜利，所有这些都有助于提高美国人的预期寿命。从1970年到1995年，反吸烟运动和诉讼使烟草的使用大大减少，从而使癌症死亡率每年减少1%，这也是心脏病发病率下降的关键因素；另一个对美国心脏健康做出贡献的因素是美国饮食的改变—远离饱和脂肪；安全带和杜绝酒后驾车运动降低了车祸死亡率；20世纪90年代，一场大规模的全国性运动使得青少年怀孕率从20世纪80年代中期工业化国家的最高水平下降到1998年经济合作与发展组织的平均水平。
然而，其中的一些成功是以信誉为代价的。当学术研究人员试图完善饮食和生活方式方面的建议时，矛盾出现了。51例如，困惑的美国人担心会患心脏病，降低了自己对高脂肪食品的消费，但却增加了总热量摄入，从而增加了全国人口的肥胖率—这也是心脏病的一个诱因。
种族歧视进一步削弱了公共卫生信息的可信度，因为那些在少数民族社区最流行的疾病通常与非裔美国人、印第安人或西班牙人的饮食和行为有关。当宣教人员被视为“白人政府”的信使时，人们以怀疑甚至敌意的眼光看待他的信息。20世纪90年代，臭名昭著的“塔斯基吉大学梅毒实验”绝对会困扰每一项针对非裔美国人的公共卫生努力。
20世纪80到90年代，公共卫生似乎处于一种“受害者有罪”的模式：如果疾病可以通过适当的饮食、锻炼和生活方式得到预防，那么癌症、动脉粥样硬化和其他潜在杀手的存在就表明个人行为不佳，这是不言自明的。一些保险公司采取了合乎逻辑的措施，对无视“戒烟”和“降低胆固醇”等公共健康信息的个人进行经济处罚。
但这并没有使公众重视公共卫生。
1999年3月，美国疾控中心进行了一项民意调查，结果显示，57%的受访美国人无法正确定义公共健康，即使他们能清楚地描述应该选择哪些公共健康内容。大多数人表示，他们对公共卫生系统有“负面评价”。按照他们的排名，受污染的饮用水、有毒废物、空气污染、细菌污染的食品和杀虫剂是他们最担心的健康问题。52
对许多美国人来说，20世纪最后10年“受害者有罪”的观点源于同一种科学，即在整个20世纪70年代，美国几乎每天都对食品、水、环境和工作场所中的致癌物质发出警告。人们在恐慌和惶恐中看到的许多化学物质，在10年后的环境报告中，却被证明只有轻微的危险。尽管如此，对环境致癌物的恐惧还是促使美国建立了一个包括环境保护局、食品药品监督管理局、职业安全与健康管理局在内的严格而又庞大的联邦监管机构，并在30年后继续吸引着公众的关注。53
在这种受限环境下，由于商业界对公共卫生监管计划的强烈反感，罗纳德·里根于1980年当选总统。他的两届任期标志着公共卫生监管权的取消。在8年的时间里，里根政府彻底击败了它的监管对手，以至于公共卫生被迫失败，甚至在真正威胁社区健康的问题上，其最关切的环境问题被学术界和政治活动边缘化。54
随着21世纪的到来，没有医疗保险的美国人越来越多，公共卫生预算大幅削减，破败的郡卫生所普遍存在反政府情绪，公立医院急诊室人满为患，关于哪些疾病最值得联邦研究经费的争论也越来越多，这些因素加在一起产生了连锁反应。
这使得公共卫生工作日益政治化，迫使其倡导者不仅要捍卫自己的政策，还要捍卫政府本身的作用。公平地说，公共卫生一直是一个非常政治化的追求，毕竟，它的预算是受政治控制的，公共卫生原则的实施总是会遇到这样或那样的利益冲突。但是现在，在世界上最富裕国家的大部分地区，公共卫生都在为自身的生存而战。
医药行业也在苦苦挣扎。1999年，一向保守的美国医学会投票支持医生工会化—这一举动与该组织的历史立场截然不同，令医疗行业瞠目结舌。美国医学会的投票反映出美国医生越来越焦虑，他们担心自身的职业不仅会让自己失去收入，还会失去尊严、权力和尊重。20世纪末，美国医生并不是一个快乐的职业，55其不满程度仅次于美国护士和健康消费者的焦虑。56
面对这种集体的焦虑，医疗保健行业的乐观主义者将世纪之交称为一个过渡期，就像很多次变革一样，在达到预想的涅槃之前，这个过渡期可能会有些不稳定。但是他们坚持认为，未来将会迎来新医学的辉煌时代，新生物工具将会发挥作用。正如抗生素战胜了困扰人类数百年的细菌疾病一样，新生物学也将战胜慢性杀手—癌症和心脏病，以及精神疾病和毒瘾。
国家癌症研究所主任理查德·克劳斯纳博士认为，21世纪“癌症不一定是美国人的主要杀手”。57因为科学正在进入一个“戏剧性的、难以想象的变化”的时代，在这个时代里，癌细胞，甚至癌基因，早在肿瘤形成之前就能被发现、控制或消除了。58
“我想情况就是这样。”显然很兴奋的克劳斯纳大声说道，“过去20年在生物学上取得的革命性突破，为在美国制定一项消灭癌症的实际战略计划创造了可能性，我们已经明确了一条道路，并正在朝着这个方向前进。”
医药行业的业内人士兰德尔·托比亚斯预测说，对于心脏病来讲，治疗创新也将迎来隧道尽头明亮的光芒。千禧年提供了“真正奇迹”般的可能性，他坚定地认为这将包括“手术的终结”。
心内直视手术和侵袭性肿瘤的终结？难道这位美国礼来制药公司的前首席执行官已经变成了一个绝望的盲目乐观者？不，托比亚斯坚定地说，因为“在不久的将来……生命科学将完成生物学上相当于把人送上月球的任务。”
克劳斯纳和托比亚斯的乐观主义的根源在于基础科学创新的三个关键领域，人类遗传学、蛋白组学和纳米技术。美国国立卫生研究院的人类基因组计划正在冲向终点，它几乎完成了所有23条人类染色体的DNA中包含的全部代码的描绘。数以百计的私人和公共实验室都在努力破译新发现的密码序列，以弄清楚到底是哪些基因编码，如何开启和关闭它们，以及哪些突变导致了特定的疾病。
下一个千年医学的圣杯（以及由此衍生的公共卫生的圣杯）是通过在基因或蛋白质水平上的干预来预防慢性病—癌症、中风、阿尔茨海默病、精神分裂症、糖尿病和其他数以百计的疾病。因为所有的生命功能和故障通常可以归结为蛋白质的相互作用，克劳斯纳坚信，“没有什么是太空星际迷航。”
例如：癌细胞的表面通常含有不同于正常细胞的蛋白质，这是某些基因表达的结果。未来，科学家们计划将微型探测器注入表面健康的人体内，这些纳米探测器将“找出癌症”。这绝对是可能的。克劳斯纳继续说道：“我们正在与国家航空和航天局合作，非常有意思。如果我们能想象信号噪声比足够大的恒星探测器，我们就能在人体中找到癌细胞。”
克劳斯纳预测，下一步是，“为什么不应用这些小分子机器？将它们送入体内寻找并消灭癌细胞。所以我可以想象在癌症发生之前治疗癌症。”在任何人长出肿瘤之前，细胞变化仍在“癌前假病变”阶段，正如克劳斯纳所说，59这构成了高科技的公共卫生，重点不是预防社区的致癌环境和饮食，而是预防个人体内异常细胞的出现。它将公共卫生的概念从人体之外深入到人体之内。
同样，一些遗传因素似乎在胆固醇的积累和其他易患心脏病和中风的物理来源中发挥了作用。早在1998年，研究人员就已经对小鼠的细胞和DNA进行了处理，使它们变得更瘦而不是更胖，更聪明而不是像阿尔茨海默病那样迟钝；而且没有癌症。有些老鼠经过基因改造，拥有人类免疫系统，吸毒成瘾（或不吸毒），并患有一系列人类疾病。克隆的细胞可以长成组织，也许在将来可以长成整个替代部分。需要新的心脏吗？克隆一个。或者更好的方法是，在受损的心脏中注入种子细胞，生长出替代组织，增强心脏的功能。60
随着人类DNA密码的破译，下一步就是对DNA的翻译。拥有DNA图谱是一回事，了解它所编码的信号和蛋白质是另一回事。要解开这个谜团，有两种基本方法：通过前门或后门。利用大型高速计算机“前门”，分析人员随机提取DNA序列，并扫描所有可用的蛋白质数据库，以寻找匹配的蛋白质。一旦找到匹配，这种特定蛋白质的DNA编码在人类染色体中的位置，就可能揭示出这种化合物的产生是如何被调控的—是开启还是关闭的。而相邻的DNA序列可能包含其他在人体中执行相关功能的重要蛋白质。
“走后门”的方法是从细胞和重要的激素、受体或活化剂（如趋化因子或神经递质）开始的。科学家们使用超强力磁铁或X射线来梳理出这些重要蛋白质的三维结构，并操纵这些形状，来探测受体蛋白质的弯曲、折叠和目标蛋白质组的性质。这些线索将会导致化学物质的重新构建，被设计用来阻断或刺激体内的关键蛋白质。这样，我们就有可能打开或关闭激素，增强维生素的效力，阻断大脑中导致上瘾的神经细胞受体，或关闭致癌化学物质的开关。61
加州理工学院院长、诺贝尔奖获得者大卫·巴尔的摩博士预测：“在30到50年内，我们将完成这一切。我们将从药物的角度，通过持续不断的观察来评估这项研究的价值。化学是这一切的关键—计算化学和结构化学是如此强大……我们每年能得到的蛋白质结构的数量将数以千计。”62
20世纪开始于显微镜引发的一场革命打开了人类的眼睛，让人们看到了微生物的世界。微生物理论是驱动生物学半个世纪新发现和胜利的引擎。随着1953年DNA的发现，或许更关键的是，随着20世纪70年代早期基因工程技术的发明，生物学进入了基因组时代。
随着新世纪的到来，基因组时代将接力棒传递到蛋白质组学时代，有望在药剂学和医学领域发生剧变，支持者认为，这将与巴斯德和科赫发现微生物、弗莱明发现青霉素、索尔克和萨宾发明脊髓灰质炎疫苗一样具有戏剧性。外科医生、心理学家和戒毒人员都将处于失业线上。专家们认为，21世纪的医生们将使用一种上等的新型蛋白质预防药物。63
“只要你愿意。”这就是行业领袖托比亚斯所说的公共卫生。葛兰素威康制药公司的副总裁艾伦·罗斯博士也同意这种说法。64
“人们会随身携带着如同嵌入在信用卡等磁条上的电脑医疗记录的遗传图谱去看医生，”罗斯预测说，这些卡片将代表公共卫生和医学之间的一种新的联姻，每张卡片将携带个人的整个基因图谱，“医学将转向真正的基于家庭基因的家庭医学。”
美国国立卫生研究院的马克·博古斯基预测，21世纪，医生的教科书“将是我们的基因”。
但在这些幻想得以实现之前，我们还需要面对一些严肃而清醒的公共卫生现实。65对美国来说，最重要的问题是种族问题，也许还有阶级问题，自内战以来，非裔美国人在预期寿命、婴儿和孕产妇死亡率以及成人过早死亡等公共卫生里程碑方面的成就，落后于所有经济阶层的白人至少十年。这并不是说他们更容易生病—尽管在某些情况下确实如此，相反，他们更容易死于疾病。美国疾控中心主任大卫·萨彻认为非裔美国人的DNA是罪魁祸首，但却几乎没有证据。相反，一系列复杂的社会和行为因素，再加上缺乏与白人同等的医疗服务，是黑人和白人健康差距的根源。
“白人和亚裔美国人与非裔美国人、美国原住民和西班牙裔美国人在健康方面存在类似的差异。”前美国卫生与公众服务部副部长菲尔·李博士坚持认为。66
“例如，印第安人接触到不同文化，会有什么影响？糖尿病，”李说，“并不是因为他们的基因发生了变化，而是他们的饮食发生了变化。答案是，并非改变他们的基因，而是改变他们的生活方式。”
没有人会对发现干预手段的可取性提出异议—通过基因或其他方式—来预防可怕的残疾和慢性疾病甚至死亡。但是，像基因组和蛋白质组学药物这样的高科技方法会成为全球公共卫生的核心吗？如果2020年俄罗斯的饮用水仍然受到严重污染，蛋白质组学纳米探针是否能成为明智的公共卫生干预？生物技术行业在提及其基因组创新时使用“公共卫生”一词的核心是“预防”。公共卫生领导人在20世纪90年代无法就其领域的定义达成共识，在新千年也没有做好辩论新生物学篡夺其命名的准备。以个人为基础的预防是否等同于公共卫生？
当然，无论是富国政府还是制药行业，都要投入大量资金在基因组医学上。即使是“小型”生物技术公司，到2000年，在基因和蛋白质产品的研发上也超过了10亿美元的投入。67对于制药巨头来说，在基因领域的研发上的数十亿美元是每年的常规开支。68
业界的兴奋达到了狂热的程度。投资者普遍认为，2010年的生物技术将与20世纪90年代的网络空间、互联网和计算机一样。他们认为，全球经济将从硅时代走向DNA时代。美国礼来公司前首席执行官托比亚斯笑着说：“医学领域正在发生一些真正令人惊叹的事情。”69
在这些激进的变化预期下，大型化学、药物和食品公司在20世纪90年代合并或形成了伙伴关系，创建了规模超过1000亿美元的控制化学、药物和食品生产的庞大公司。70例如，新泽西州的沃纳-兰伯特和美国家庭用品公司两家拟在1999年年底合并。在前一年，这两家公司的收入都超过了100亿美元，市场资本总额达到1500亿美元，它们是美国主要的制药和兽医产品制造商，控制了许多疫苗和生物技术附属公司，并制造了一些在美国最畅销的非处方药品和卫生产品。71
20世纪90年代中期，美国和日本的经济增长放缓，国会修改了之前规定药物、食品和膳食补充剂之间界限的法律。近10年来，这一界限变得如此模糊，以至于更多的美国人开始服用维生素片和转基因食品形式的“预防药物”，而不是处方的预防药物。1990年到2000年，在美国，从添加了紫锥花、维生素C和锌的橙汁，到富含维生素D和钙的牛奶等的各种膳食补充剂市场，从33亿美元飙升到140多亿美元。72这是个奇怪的现象，公司几乎可以不受监管地在食品中添加一长串具有生理活性的化学物质，但同样的混合化学物质若以药丸的形式销售，就需要经过食品药品监督管理局的各种测试才能获批。
哈佛大学的研究人员胡安·恩里克斯说：“20世纪90年代，第一次有了这样一种食品，据说，‘如果吃了它，就会活得更长。’那就是对心脏有益的纤维。”73他解释道，“我们开始了解食物的生物化学，目的是为了不让我们在生命的最后阶段花2万美元做手术。在未来的20年里，你将为保健品支付2万美元。”
长寿本身并不是富裕阶层的目标：他们希望在多活的那几十年里，自己性能力强、身材苗条、满头秀发，而且总体上更年轻。16世纪初，胡安·庞塞·德·莱昂冒着生命危险，从西班牙航行到佛罗里达，寻找长生不老药；21世纪的年轻人将向体内旅行，寻找他们的基因，以追求难以捉摸的永生。随着全球人口的老龄化，集体虚荣心也在增长。任何价格或利润率似乎都不会高到足以维持年轻人的虚荣心。因此，到了20世纪90年代末，最畅销的药物是那些承诺给个体一个愉快的性格（例如百忧解）、大量的头发（例如保发止），以及在**中保持力量（例如伟哥）的药物。每一种药物上市后都大受欢迎，以极高的利润率销售（伟哥的年利润为98%），74并推高了相关制造商的股价。事实上，这些所谓的生活方式药物瞄准的是西方战后婴儿潮一代，也把他们的养老金和退休年押在了股票和基金上，其中制药公司是最受欢迎的期货投资对象之一。75
1998年，仅在美国，制药业就赚取了995亿美元的利润，比1997年增长了11%。1999年，药品销售利润又增长了16.6%。1993年至1998年，美国用于药物的开支几乎翻了一番，从1993年的506亿美元增加到1998年的934亿美元。76
制药业的全球销售额也有所增长，仅在一年内（1997年至1998年）就增长了7%，使制药业成为世界上增长最快、利润最高的合法行业。77
飞速增长的总销售额也反映了整个制药行业惊人的净利润增长。在1997年到2000年的一段时间里，典型的财富500强公司的年利润增长为4%到7%，平均制药公司的利润以每年14%到18%的速度增长，而且这种增长速度如果不加快的话，预计在2000年以后还会继续下去。78
其结果是药物价格的大幅上涨，因此在十年前，是医院推动了通货膨胀。到1999年，决策者面临的真正问题不再是保险公司、政府和个人是否能够负担得起住院费用，而是他们是否能够负担得起购买旨在防止这些住院的药品。制药公司不仅提高了新上市药物的平均价格，声称如此高的价格是补偿其研发投资的必要条件，而且还提高了老药和仿制药的价格。他们侥幸逃脱了惩罚，某些药物的价格高达每片15美元。79
消费者疯狂地寻找更便宜的药物来源，往往绕过医生和药店，从互联网或当地黑市购买，其结果是病人依从性的恶化、副作用和与药物相关死亡的增加，以及由于抗菌药物的自我治疗和随之而来耐药性的提高而造成的潜在公共卫生灾难。80
面对越来越多的对其高利润和高价格的批评，药品行业做出了回应，正如恩里克斯所说，未来的医疗成本不会出现净增长，而是会从住院和治疗转向预防性药物。这将使支出从20世纪末的常态，即一个人生命的最后十年，转向一种更平均地分配到整个生命周期的趋势。
波士顿大学的律师兼伦理学家乔治·安纳斯发现，任何关于成本转移的想法都是“可笑的”，他指出，“主要的道德陷阱将是我们将如何为此买单？有什么意义？他们说所有的费用都在前期支付—这太荒谬了！没有办法摆脱后期，”安纳斯坚持说，“除了自杀或安乐死，没有办法摆脱这最后几年真正妥协的生活。”
人总有一天会死的，安纳斯认为，很少有人能幸运地在最后几十年里都感觉很好，然后有一天突然倒地而死。大多数人—即使在基因组学的美好新世界里—也会慢慢变得不好，最终遭受病情恶化和昂贵的住院治疗。
美国国立卫生研究院的博古斯基说，在未来，每一个遥远的想法都是可能的，唯一的限制是“社会和经济”。
最成问题的是美国以外的世界。例如，假设对精神疾病的重大突破预测在北美和西欧的4亿到5亿居民身上得以实现，那么地球上其他60亿到70亿人又能得到什么呢？根据世界卫生组织首席流行病学家克里斯托弗·穆雷的计算，到2020年，抑郁症将跃升10个等级，成为世界上第二大最常见的使人衰弱的疾病，其原因是人口老龄化和社会压力。81
20世纪90年代，美国人还在为自己的神经症和忧郁症所困扰，但在抑郁症的全球排名中，美国的排名相对较低，只有5%的人在他们一生中的某个时期被诊断出患有这种病。已经有药物可以显著改善美国人抑郁的生活。每年因失业或自杀导致的抑郁症和国家生产力下降的治疗费用超过440亿美元。82
但在法国，有16.4%的人在人生的某个阶段被诊断为抑郁症；黎巴嫩这一比例高达19%。在许多国家，有数百万人患有未经诊断的抑郁症。穆雷预测，到2020年，这些抑郁症将引起关注和治疗需求。但是，像黎巴嫩、印度这样的国家怎么能负担得起每年花费440亿美元在疾病上呢？假设新生物学的成果在未来几十年出现，巴西、埃及、南非和泰国的精神病患者能负担得起吗？
即使在富裕国家，依然是抑郁症对穷人的影响最大—确切地说，是那些最不可能负担得起情绪起落和抗抑郁药物的人。大多数情况下，在纽约街头游**、无家可归、对着看不见的声音喋喋不休的美国人，并不是富有、沮丧或精神错乱的美国人。如果美国的穷人负担不起精神医学创新的费用，那么世界其他地方的穷人肯定也负担不起。
20世纪末，药物的研究和开发以狂热的速度进行。仅在美国，1998年制药业就在研发上花费了170亿美元，而美国国立卫生研究院的136亿美元预算中，就有一部分用于研发新药；83从1975年到1996年，将近1240种新药获得了批准，这是一个很有希望的数字。
除了1240种药物之外，只有379种介入性治疗方法用于治疗疾病状态。世界头号杀手的疾病只有13种，这些疾病主要集中在热带和贫穷国家。84格勒诺布尔大学医院的帕特里斯·特鲁勒博士认为，“制药公司像任何私人行业一样运作，它们没有具体的社会福利使命，只响应经济需求，而不是社会或人类需求。”综上所述，在目前的情况下，热带病药物开发的前景并不乐观。利润驱动的系统并没有对热带医学的需求做出反应。85
这是一种立场。国际制药项目管理协会协会国际联合会主席小哈维·贝尔几乎没有异议，他断言在贫穷的世界里没有市场可言，只要有一点市场购买力存在，世界贸易组织与贸易有关的知识产权就会经常遭到当地侵犯专利的制药公司的侵犯。贝尔认为，只有强有力的专利保护，加上当地购买力的提高，才能成为针对发展中国家卫生需求的药物研究、开发和销售的真正激励因素。86
英国制药工业协会主任特雷弗·琼斯坚持认为，研发一种新药的平均成本为5亿美元，一家制药公司有望在销售的前3到5年内收回这笔投资，然后实现盈利。对每个授权产品的药物研发成本的估计相差很大，从低得令人难以置信的1600万美元87到5亿美元88。无论公司在新药的研发上投入多少，琼斯坚持认为，制造商和股东都有权利期望在3到5年内获得全部回报。贝尔和琼斯巧妙地回避了这样一个问题：通过政府对基础科学的支持和对制药行业的税收减免，美国和欧洲纳税人实际上资助了多少药物研究？当这样的补贴被计入研发成本计算的时候，工业合理利润率的主张就站不住脚了。对医药行业的经济考量更具挑战性的是，越来越多的证据表明，美国市场上的药品价格明显高于欧洲和加拿大消费者的需求。到2000年，美国的纳税人和政界人士开始质疑，如果美国支付了全球医学研究的大部分税收支持，为什么它的消费者也要为这项科学使命的成果支付高昂的价格。