第六章 后记
公共卫生和未来全球预防措施的巨变
责任需要自由承载。
—阿马特亚·森，1999年1
当我们被告知穷困的人们将一直与我们共存，那么，传染病也是一样，富人试图忽视贫富差距去控制瘟疫是徒劳的。
—保罗·法莫博士，1999年2
从细胞和分子行为到人群的健康都有一个链条，循环往复。在链条上，个人过去和现在的社会环境，以及他们对这些环境的适应情况，构成了一系列关键的联系，我们完全理解这些联系，或者很可能在相当长的一段时间内试图理解这些联系，但是现在的研究证据不再允许任何人否认它的存在。
—罗伯特·埃文斯、莫瑞斯·巴尔、西奥多·马尔莫，《为什么有些人健康，而有些人不健康？》，1994年3
1346年，在一系列特殊的条件下以一种特殊的序列发生的黑死病，导致了可能是第一次真正意义上的全球性流行病大暴发；可能只有美洲和南极洲幸免。
该事件并不是任何黑暗的阴谋势力利用手段编造和扩散的邪恶，它仅仅是人类社会进化、气候和生态的适当组合，这种力量对欧洲、中亚、印度次大陆、中南半岛、南太平洋、中东、北非和北极的人类造成了毁灭性的打击。
对于流行病来说，时机就是一切。
几个世纪以来，鼠疫耶尔森菌无疑一直在跳蚤和啮齿动物之间传染，偶尔也会发生在人类受害者身上。但到了14世纪，人类已经有数百万同类分散在全球各地，其中许多人—可能占人口的1/5—居住在城市和贸易聚居地。从戈壁沙漠到撒哈拉沙漠，满载货物的商队在最险恶的地形中行进。帆船把货物从一个港口运到另一个港口、从一个大陆运到另一个大陆。在这个奇妙的全球化时代中，威尼斯的厨师们发现了胡椒和肉桂的美妙之处，伦敦的裁缝们正在缝制精美的丝绸服装，而中国的皇帝们目睹了他们用来制造烟花的化学物质作为火药在西方得到有效开发。
在那个时代的早期，全球化给一部分人带来了财富和奇迹，来自遥远地方的丰富多元的思想，引发了文化和语言的交融，并且永远地改变了本地的经济、政治和冲突。
这也为鼠疫耶尔森菌创造了新的机会。1345年到1346年的某个时候，蒙古的气候条件有利于大型跳蚤和老鼠的繁殖，给了耶尔森菌充足的机会在昆虫和啮齿动物之间繁殖和传播，这种气候同时也对那些沿着亚洲丝绸之路往来于蒙古及中国的马匹和骆驼队有利。
搭上这班便车的跳蚤、老鼠和耶尔森菌，在短短18个月之内，将黑死病散播在了世界的各个角落，并带走了数百万人的生命。
14世纪，为应对黑死病，人们制造了一些基本的公共卫生检疫工具，制定了法律、船舶检查，创建了麻风病院和疫情期间的集体埋葬法等。在对席卷整个14世纪和15世纪灾祸的起因一无所知的情况下，人们只是粗犷地应用了这些方法，同时伴随着对那些被认为对特定疾病负有责任的人群—例如欧洲的犹太人和奥斯曼帝国的异教徒—的残酷镇压。
无论全球贸易走到哪里，疾病都是搭便车的旅行者，它们到处肆虐，印加人、阿兹特克人、毛利人、波利尼西亚人、俄罗斯人、老挝人、法国人和摩洛哥人都付出了巨大的代价。即便是通过英国船只间接地把易洛魁人与夏威夷人互通，通过荷兰舰队把爱尔兰人与巴布亚新几内亚人互通，这样一小部分人类的相互连接也是要付出代价的；即使14世纪超级缓慢的全球化，也付出了代价。
在20世纪，全球的经济和霸权是三次世界大战的诱因，其中两次是在战场上进行的，另一次是“冷”战，涉及热核武器的持续威胁。（当时只有极少数人意识到，当时的世界也在生物武器灾难的危险之中。）20世纪的最后十年，全球权力的斗争格局已定，有赢家，也有输家。美国是大赢家，消耗掉了苏联。在一段短暂的“欧罗巴和平”之后，当世界清醒地意识到冷战遗留问题时，共产主义和资本主义之间冲突的真正代价才开始浮出水面。
随着1989年柏林墙的倒塌和1991年苏联的解体，世界各国的人民突然面临三个不可动摇的新现实。首先，资本主义市场体系是当时所有贸易和经济的基础，旧的马克思主义经济公平或分配方式已经消亡。4其次，旧的联盟不再有意义，超级大国对腐败、独裁的国家领导人的保护也结束了。第三，数以亿计的人开始意识到，为冷战及冷战后全球结构调整所付出的代价的，是他们的健康和福祉。
有许多不满的声音，包括我自己也在谴责全球公共卫生状况。我们认为我们这个时代的胜利是短暂的、有局限性的，甚至是注定要失败的。然而，这一切与现实似乎明显相悖。在20世纪末，不仅在富裕的工业化国家，就连许多贫穷的国家，人们的预期寿命都在攀升。世界卫生组织在1999年预测，到2025年，全球平均预期寿命将从1955年的48岁提高到73岁。1955年约有2100万儿童在5岁前死亡，到1995年，这个数字是1100万。5
然而，正是这些正面积极的总体趋势，掩盖了令卫生专家深感不安的区域和情况的逆流。结核病和艾滋病的双重流行使撒哈拉以南非洲地区经过艰苦努力取得的卫生进步在向19世纪前螺旋式倒退。20世纪90年代该地区的预期寿命大幅下降，婴儿死亡率大幅上升。例如，到1998年，马拉维的平均预期寿命已经低于二战前的水平，这几乎完全是由于人类免疫缺陷病毒造成的。6到2000年，情况变得更加严峻，以至于世界银行宣布艾滋病是其“首要任务”，世界银行行长詹姆斯·沃尔芬森郑重宣告：“任何有价值的艾滋病项目都不会因为缺乏资金而停止。”此前，公共卫生问题从未在世界银行的投资组合中获得如此突出的地位。
事实证明，贫穷国家取得的进展脆弱得可怕，它们很容易被战争、腐败、全球经济变化、新的流行病或难民流动所逆转。
在前共产主义世界，尤其是那些曾经组成苏联的国家，人们的预期寿命以如此快的速度和戏剧性的速度在倒退，已经回到了前5个世纪没有战争的任何时期。事实上，自14世纪肺鼠疫传入莫斯科以来，某些地区的经济衰退幅度之大，是和平时期所见之最。
1955年，世界严重分裂：共产主义集团对抗资本主义西方联盟。1955年生活在地球上的大约25亿人是在一个爆发式繁荣的经济环境中长大的，然而，1973年，世界经济陷入了长达20年的缓慢衰退，发展中国家的感受最为强烈。到1994年，当全球经济开始复苏时，有58亿张嘴要吃饭，而其中的大多数人都营养不良。
在20世纪的大部分时间里，由于反对共产主义，资本主义市场经济中的富裕国家联合建立的起来贸易和货币联盟，在柏林墙倒塌后变得极具竞争性。人们不再需要担心欧洲劳动力会投奔社会主义或共产主义，因此政府发放给无产阶级的救济品已没有必要作为资本主义的诱饵。西欧经济体长期以来一直受制于国家和文化对社会福利的承诺，它们发现，在全球经济实力的激烈竞争中，本国的卫生系统负担过重。随着医疗费用的膨胀，整个欧洲的医生减少了给病人实施的手术、药物和治疗的数量。然而，国家卫生系统陷入债务，医生无法得到他们服务的全额回报，从里斯本到奥斯陆，政府对管理式医疗的呼吁产生了共鸣。随着21世纪的到来，欧洲准备合并成为一个单一的经济体，精简而强大，准备与美国、日本、中国，甚至俄罗斯，进行财政决战。
然而，俄罗斯在致力于追求一个多极化的第一世界市场经济体的过程中，被腐败、政治不稳定、资本集中化和社会服务基础设施不足所彻底拖累而导致接近崩溃，似乎不得不把自己降格为一个发展中国家。
同样的弱点长期以来被惊人的资本增长和生产力所掩盖，使得亚洲的经济强国在新千年到来的前两年就一蹶不振。1998年日本和韩国农村的金融危机，标志着自第二次世界大战以来最严重的财政和公共卫生窘境。
而世界上最贫穷的国家已经无力回天。正如坦桑尼亚前总统朱利叶斯·尼雷尔所说：“世界轻轻地打个喷嚏，我们就容易感染重度肺炎。”从1961年到1997年，世界上最富有的国家和最贫穷的国家之间的经济差距从大约12倍扩大到30倍。1994年到2000年之间，最严重的不平等现象发生了，与此同时，预期寿命和婴儿死亡率的不平等也变得最为悬殊。彼时，诺贝尔奖经济学奖得主阿马蒂亚·森已经不再孤立无援，他的声音得到了经济学家和公共卫生专家的共鸣，他们证明，国家的财富，以及财富在国家内部分配的公平程度，决定了一个国家的婴儿死亡率。他们宣称，贫穷害死婴儿。7
相比之下，在21世纪前夕，美国人享受了一场非凡的繁荣，他们的经济是这个星球上最强大的。虽然人为因素也困扰着美国经济，尤其是股票交易所的投资特性，但美国人有如此多的廉价食品，以至于超过一半的人口都患有肥胖症。他们过着奢侈的生活。
然而，在美国主导世界政治与经济的表象之下，却隐藏着一系列问题。1997年，大约有4340万美国人，超过总人口的15%，没有医疗保险。81998年，这一数字跃升至4430万人，占总人口的16.3%。自1993年克林顿政府首次发起美国医疗改革辩论以来，没有医疗保险的人口又增加了450万，9其中每4个孩子就有1个没有医疗保险，另外，至少在1997年的部分时间里，有7150万美国人没有医疗保险，其中大部分人是拉美裔、非洲裔和贫穷的白人。政府的医疗补助和医疗保险这一所谓的安全网，并没有覆盖到约1/3生活在贫困线以下的美国人。由于保险把病人限制在被认为具有成本效益的诊疗活动中，在这种盈利模式下，许多参保者的治疗也被设置了限制。
美国公共卫生协会主席乔伊斯·拉肖夫博士于1991年宣布，“如果进行干预的话，65岁以下的死亡人数中，有2/3的人现在可以推迟死亡。”10随着时间的流逝，越来越多的美国人延误了至关重要的医疗保健需求，阻塞了公立医院的急救室，或者为了支付后期医疗费而破产。11
美国卫生已经到了一个关键的时刻，其严重性已体现在数据上。1997年的研究表明，56%没有保险的人由于缺乏资金而延误了治疗，47%的人发现在需要的时候很难或不可能获得医疗服务。12
大多数有保险的美国人通过他们的雇主获得保险，这是几十年前通过工会集体谈判取得的胜利。但20世纪末，美国的工作场所发生了重大变化，导致数百万全职就业的美国人没有医疗保险。还有数百万人虽得到了医疗保险，但保险费是用从他们的工资中扣除的，换句话说，他们自己支付了部分或全部医疗保险。13
到1998年年底，整整1/3的美国人赞成对他们的医疗保健系统进行某种形式的彻底改革，这是所有主要工业化社会中最高程度的不满。141997年，美国人在个人医疗上的平均花费是4090美元，德国是2339美元，英国只有1347美元。15
到20世纪90年代末，美国人在医疗保健上花费的每一美元几乎都是自掏腰包的，而在医疗系统之外提供的治疗则需另外付费。从针灸疗法到中药疗法，从石英睡前晶体疗法到磁石疗法，美国人对主流医学能否充分满足他们的需求缺乏信心，他们花费数十亿美元购买替代健康疗法，每年人均花费超过2000美元。
尽管美国公民在健康方面的支出比其他任何国家的人都多，但美国公民在预期寿命方面的改善速度却是所有工业化国家中最慢的。相比之下，1996年出生的日本人预期寿命为80.3岁，自1960年以来增加了12.6岁；而1960年出生的美国人预期寿命为69.7岁，1996年为76.1岁，平均寿命增加6.4岁。1620世纪下半叶日本民众经历了比世界任何地方都快的预期寿命增长，直接挑战了美国的健康理念。而且，日本的人均医疗支出在所有工业化国家中排名最低。在每一项重要的健康指标上，美国这个最大的健康消费国都远远落后于日本。17
孕产妇死亡率是另一项重要的公共健康指标，在经历了50年的下降之后，在美国又呈上升趋势。1987年，美国孕产妇死亡率为7.2/10万人。3年后，根据疾控中心的数据，这一比例为10/10万人。18在全球范围内，美国的幼儿当然比中非、印度或苏联国家的同龄人生活得更好，但在联合国儿童基金会的5岁以下儿童死亡率排名中，远远落后于其他29个国家。1996年儿童存活率较高的国家包括斯洛文尼亚（南斯拉夫战争后仅4年）、捷克共和国、韩国，以及整个西欧。19儿童保护基金会认为，美国青少年健康状况相对较差的主要原因是贫困和缺乏医疗保险，该国一半的孩子生活在单亲家庭及1/4的穷人家庭，而每24个孩子中就有一个其母亲缺乏产前护理。20
21世纪开启了市场全球化的新时代，一些人欣然接受，另一些人则感到恐惧，可以无可辩驳地预见到巨大而迅速的变化。
这对公共卫生提出了有趣而令人不安的问题和挑战。
在苏联公共卫生基础设施濒临崩溃之时，在艾滋病病毒肆虐撒哈拉以南的非洲之时，在贫穷的印度以牺牲民众健康为代价在核武器开发上花费巨资之时，在长期敌对的团体利用冷战结束时的所谓安全问题来屠杀少数民族敌人之时，公共卫生陷入了混乱。它不能履行其在20世纪的基本核心职责，即在社区一级确保公众的安全，更不能应对21世纪全球化带来的新挑战。由于对保护空气、水、食品供应和卫生系统的承诺日益减少，个别社区的安全正在受到侵蚀。在20世纪的六七十年代为北半球带来奇迹般改善的药物和杀虫剂，到世纪的最后十年已失去了效力。
但疾病的风险仍在增加。虽然艾滋病病毒在1981年才被发现，但把它看作21世纪的第一次大流行病因一点也不会唐突。它以逆转录病毒的形式从一个国家传播到另一个国家，从一个大陆传播到另一个大陆。全球化的性和毒品交易确保了艾滋病病毒的普遍性。而艾滋病病毒反过来又促进了新的突变型肺结核的全球传播；后者利用了另一种结核病导致人类健康状况的衰退。
14世纪时，全球旅行的人很少而且流动速度很慢。到17世纪，欧洲国家在国王、王后和王室授权的国会命令下，通过全球殖民和贸易来积累财富。几乎所有欧洲国家都扩张的触角伸到了地球的南部、东部和美洲，以获得更大的权力。
19世纪和20世纪初见证了权力的转移和殖民主义的结束，但贸易仍然受到冷战思维的限制，以及维持殖民企业触角所需巨大成本的阻碍。远程计算机化和苏联的垮台消除了这些障碍，第一次使世界成为亿万度假者、移民、企业家、投机者和家庭电视观众的潜在乐园。汽车由十几个不同国家生产的零件组装而成；印度人制作的软件被编入韩国、斯里兰卡、墨西哥和美国加利福尼亚生产的电脑；航空旅行变得如此普遍和受欢迎，以至于在2000年，世界上几乎所有的大型机场都在满负荷运转。
曾经国王和王后促成的全球化世界，之后由富有的实业家在维持。而21世纪，全球化将是全民的，不仅对贵族，对平民都是可以实现的。
数百万人在流动。
而地球上有数十亿人。
上万亿吨的货物、庄稼和动物在运输中。
同时，这样的流动会增加从瓜达拉哈拉到中国广州沿线每一个人的风险。
未来还潜伏着新的全球风险，可能会使公众健康付出惨痛的代价。
世界人口正在老龄化，其中最显著的是北美、西欧、日本、韩国和中国。这将对公共卫生产生两个关键影响，首先是对经济的影响，然后是对传染病的影响。在金融方面，富裕的西方和亚洲正接近危机临界点，因为它们的国家税收和生产力基础很快就会大幅萎缩，给规模较小的年轻人口带来巨大负担。对西方国家来说，这将是婴儿潮一代退休的结果，留下年龄小得多的两代成年人来承担社会的财政负担。在日本、韩国和中国，不断下降的出生率和惊人的寿命，意味着许多亚洲人可以活到90多岁，但却成为家庭或国家的经济负担。
“问题”的一部分是这些人已经接受了对人**炸的担忧，并开始理解较小的家庭更健康，经济上更稳定。20世纪后期，社会产生了一个新理念：有两个孩子，而不是动辄就要五六个孩子，他们生存下来，活到30岁以上的年龄，可以照顾年迈的父母，而父母尽量赚足够的钱，可以在退休后照顾自己。
1999年，联合国人口基金会自豪地宣布，是的，全球人口在20世纪从10亿增长到60亿。但这种增长正在减缓，到2040年，它只能达到75亿，然后开始下降。21如果这是真的，那就意味着明智的政府和对地球资源的谨慎管理可以让人类和自然共存，而不是对地球的生物多样性和生态完整性造成可怕的破坏。也许只是也许。22
但在二战到1970年间出生的这一代人，将在晚年付出代价，因为他们没有留下庞大的税基。例如，在美国，65岁以上的人口从1977年的2600万增长到1997年的3860万，他们的医疗费用由联邦政府的215亿美元攀升到2146亿美元，到2020年，每位老人的个人医疗费用预计将从1995年的平均9200美元上升到2.5万美元以上。23在美国，将有6930万老年人需要医疗保险，简单的测算一下，这些老年人的护理花费将是1.7万亿美元。24
1998年，全球60岁以上人口有5.8亿，其中3.55亿生活在世界最贫穷的国家。世界卫生组织预测，到2020年世界上将有10亿老年人25，其中7亿生活在发展中国家。26
世界银行预测，到21世纪中叶，生活在发展中国家的老年人数量将首次超过15岁以下儿童的数量。27
除了经济学之外，这种全球人口的根本性结构重组—从20世纪中叶以年轻人为主的人口结构，到不到八十年后的老龄化人口结构—提出了一个有趣而潜在危险的群体免疫问题。
随着年龄的增长，人们的免疫系统会受到侵蚀，白细胞和淋巴组织的更新速度会变慢，种类也会越来越少。因此，老年人比年轻人更容易生病。他们的免疫系统不太能够清除异常细胞，从而无法阻止肿瘤的发展。调节机制会随着年龄的增长被破坏，因此老年人也会遭受更多的自体免疫，他们的抗体会攻击骨骼（关节炎）、腺体（甲状腺肿）和重要器官，当面对微生物疾病时，衰老的防御系统更容易失效。这就是为什么流感和肺炎对老年人往往是致命的感染，而相同的微生物在年轻人身上可能只会产生几天的不适。
20世纪，群体免疫是一个众所周知但却艰涩难懂的概念。疫苗学家早就意识到，除非跨越一个关键的免疫阈值—比如，一个特定社区90%的人都接种了疫苗—否则致病微生物将继续潜伏并杀死脆弱的个体。很少有科学家能够预测，当社会中免疫系统较弱的人群比例上升、儿童疫苗效力下降时，会发生什么情况。对此，尽管是在年轻人和儿童人群的背景之下，艾滋病病毒还是为我们提供了一些线索。在一个特定的社会中，只要艾滋病病毒阳性成年人的占比超过10%，就会出现机会性继发传染病，尤其是结核病。
但是艾滋病病毒对年轻免疫系统的破坏并不能清楚地反映出衰老过程中会发生什么，就像所有的身体功能一样，免疫系统在每个个体中随着时间以不同的速度衰退，这通常是不可预测的。
21世纪会发生什么流行病？中等毒性的流感毒株会夺走数百万人的生命，在老年人中传播吗？耐药细菌是否会加速出现，并容易在疗养院和老年人中心传播？没有人能从经验上预测，当老年人口在富裕国家超过30%，在贫穷国家超过10%时会发生什么？根本就没有任何先例可以推导出计算结果。
对21世纪的公共卫生领导人来说，由于社会老龄化而导致的群体免疫力下降的前景，构成了重大挑战。为了减少传染病威胁，地方和全球的微生物监测需要比20世纪末得到更显著的改善；它需要更广泛地布局，以更先进的实验室能力为基础，并提高警惕。公共卫生科学家还需要更多地了解衰老的身体对疫苗的反应，或许可以为老年人制造免疫方案，就像几乎所有20世纪的疫苗都是专门为12岁以下儿童制造的一样。直到20世纪90年代，流感疫苗才被发明出来，尤其是针对老年人的疫苗。2010年后，是否有必要，为麻疹、白喉、小儿麻痹症、百日咳和其他古老的“儿童杀手”研制专门的疫苗，以避免古老的微生物的死灰复燃？
供水也将在21世纪对公共卫生构成特别的挑战，因为隐孢子虫和军团菌等微生物对老年人最危险。随着全球社区中老年人数量的增加，对更加纯净的水的需求也会增加。
而预测的情况可能更糟糕：
1998年年底，美国卫生保健融资管理局预计卫生保健费用将翻倍，从1996年的1万亿美元跃升至2007年的2.1万亿美元；这已经是一个惊人的数字。到2007年，世界上人均医疗支出最高的国家其人均医疗支出—占个人收入的13.6%—将飙升至16.6%，每年的医疗费用将增加6.5%。28根据政府的预测，随着联邦和州开支的缩减，这些增加的开支负担，将直接落在每一位普通美国人的肩上。
美国人究竟应如何为他们的个人和集体健康买单？291990年，每6个美国人中就有1个（13%）生活在贫困线以下。1999年，美国人口普查局重新定义了贫困，将四口之家的年收入从大约1.6万美元提高到1.95万美元。有了这样的定义，整整17%的美国人口陷入了贫困。30
令人担忧的贫富差距正在扩大。从1989年到1998年，美国最贫穷的1/5人口的实际年收入平均减少了587美元，而最富有的5%人口的实际年收入增加了29533美元。20世纪90年代，美国家庭收入中位数增加了600美元，由于房地产和投资价值，家庭净值跃升了1.19万美元。但是债务在过去的十年中也有所上升，这使得更多的家庭濒临破产。31年收入不足8018美元的“非常贫穷”的家庭数量在不断增加，恰如儿童保障基金会所说：“我们的亿万富翁翻了5倍，但同时增加的贫困儿童有400万之多。”32
这些现象的后果是贫穷的增加，社会和保健服务开支的减少，以及住房费用的增加。历史清楚地表明，强大的中产阶级对维持公共卫生至关重要，然而，大多数美国人都目睹了中产阶级的萎缩，以及社会各阶层（不断扩大的穷人阶层和不断扩大的超级富豪银行资产组合）所承受的更大的经济压力。
如果美国在2000年时真的如此富有，那么钱都到哪里去了呢？美国社会最富有的5%的人口与最贫穷人口的财富差距从1970年的10倍扩大到1996年的20倍；1998年，企业高管的收入是办公室和工厂员工的419倍，而1980年的差距是42倍。33
福特汉姆大学的一项关键研究发现，尽管美国整体经济增长，但社会健康指数自1973年达到顶峰以来，一直在持续下降，34该指数每年评估16个社会因素（如贫困儿童人数、无保险人数和平均周薪等），将它们按0到100的分级进行评分。1973年，美国社会健康指数达到了77.5，到1993年，这个数字下降到40.6，从那以后，一直在下降。
1999年，世界银行得出结论，20世纪末生活在极端贫困中的人数，比二战以来任何时候都多。当然，总的来说，人口基数增加了，但与20世纪50年代以来相比，1999年以每天不到1美元维生的人更多，总共15亿。全球贫困人口的激增在很大程度上要归功于“亚洲奇迹”的崩溃，也就是南亚和西太平洋地区的一场经济灾难。35在一些亚洲国家和地区，每天生活费不足1美元的人口比例在一年内（1997年至1998年）翻了一番。在这些国家内部，贫富差距导致了中产阶级群体的缩小或消失。36
以新加坡和美国为例，世界上最富有的国家，几乎都是民主国家，都有庞大的中产阶级群体，他们同最富有的公民控制着国家不到30%的财富。在最引人注目的北欧国家，最富有的1/5人口控制了不到23%的国家财富。
而在世界上较贫穷的国家，情况正好相反，超过1/3的国家财富集中在少数社会精英手中。在大多数情况下，这些数字低估了发展中国家和苏联国家财富差距的真实比例，因为它们只反映了官方经济的差异。如果把腐败和黑市经济考虑在内，那么这些国家的财富集中度就会更严重地向精英阶层—通常只向少数家庭或家族倾斜。
1996年，358名超级富豪控制的个人财富相当于世界上23亿最贫困人口的收入和资产总和。37比尔·盖茨、沃伦·巴菲特和保罗·艾伦这三个人在1999年总共拥有1560亿美元的财富，比43个最贫穷国家的国民生产总值加起来还要多200亿美元。38全球批评家指责这标志着资本的无法无天，他们说，全球化实际上是一种资本流动的方向，要把地球的财富集中在占地球人口1%的人手中。39不那么激进的批评者指出，需要有更强有力的国家政府和法律规则来保护市场的完整性，确保企业家和小型企业自由地进行贸易，他们认为，在21世纪的全球化社会中，限制资本的恣意妄为和垄断是更公平地分配财富的关键。40
尽管宏观经济受到指责，但在2000年，国与国之间的贫富差距明显在扩大。41
联合国开发计划署谴责了这种“危险的两极分化”，坚称这是远程办公时代造成的。42金融巨头摩根说，到1999年年底，只有价值1190亿美元的资本从富国流向穷国，还不到1997年从富国流向穷国总额的一半。43
20世纪末，对世界上主要国家的比较体现了最影响公民健康的因素。44中美洲小国哥斯达黎加似乎是一个相当贫穷的国家，其人均国内生产总值仅为每年2640美元，但即使热带气候下的环境中充满了寄生虫和蚊虫传播的致病隐患，也能使人民拥有显然的健康：按照从1到188的级别体系—188是最好的—小小的哥斯达黎加在儿童死亡率方面的排名是令人印象深刻的第144位，婴儿死亡率很低，12/1000活产婴儿，平均预期寿命为77岁。
相比之下，俄罗斯的人均国内生产总值几乎与哥斯达黎加相等，儿童死亡率仅排第115位，婴儿死亡率为20‰，预期寿命只有65岁。美国的人均国内生产总值令人印象深刻，每年超过2.8万美元，儿童死亡率排名第159位，婴儿死亡率为7‰，预期寿命为77岁，与哥斯达黎加相当。
这是怎么回事？为什么富裕的美国和贫穷的哥斯达黎加的公共卫生指标大致相等，而财政上接近相等的哥斯达黎加和俄罗斯的健康状况却明显不同？答案在于其他能说明问题的数字，比如国民生产总值在卫生方面的支出比例（哥斯达黎加为8.5%，俄罗斯为4.8%），尽管在一个拐点之后会出现过度支出（比如美国的14%），实际上没有提供额外的好处。传统的公共卫生支柱也很重要，比如获得安全的饮用水—几乎每个哥斯达黎加人都相信自己水龙头里的水是安全的，但只有不到一半的俄罗斯人有这样的信心。
仔细阅读数据，其还表明，成人识字率与预期寿命与婴儿死亡率的关系，比人均国内生产总值与他们的关系更密切。45
赞比亚和津巴布韦提供了公共卫生复杂性的显著证据。沿赞比西河长长的共同边界分隔开来的两个国家，曾被称为北罗得西亚和南罗得西亚，有着许多共同的文化。这两个国家的成人艾滋病病毒感染率都超过了20%。仅向1/3的人口提供安全用水、仅将其国民生产总值的3.3%用于卫生保健的赞比亚，其婴儿死亡率是津巴布韦的2倍多，平均预期寿命为43岁，儿童死亡率在世界上排名仅在第12位。