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在芝加哥的西北大学，斯蒂芬·沃林斯基博士分析了在他治疗最成功的病人身上发现的病毒基因。他的发现是非常糟糕的：病毒总是存在，而且似乎随着时间的推移会发生变异。

“病毒还没有消失—它还在那里很多年。所以问题是，这是一个进化的问题吗？是否存在正在进行的复制？为什么我们总是看到（病毒）RNA？病毒告诉了我一些东西，但我还没有聪明到能看到它，”沃林斯基耸耸肩，“天要塌下来吗？”

“会吗？”他被反问道。

“我希望我知道。”他做出结论。换句话说，免疫缺陷病毒是否与后来被称为耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素肠球菌等细菌一样，也同样经历着公共卫生的悲惨境遇？

宾夕法尼亚州西点市默克研究实验室的负责人埃米利奥·埃米尼曾经很看好鸡尾酒疗法，在1999年，她也同意这一观点，即艾滋病病毒在看似有效治疗的患者中的复制和变异是“毫无疑问”的。1999年，艾滋病病毒科学家们达成了一个共识：艾滋病病毒会繁殖和变异，定期出现。

“我们从一开始就说这是一种令人讨厌的小病毒，”埃米尼坚持说，“我的基本希望是，我们最终能够在这里真正地注射一种疫苗。”

与此同时，同性恋作家、纽约著名活动家米开朗琪罗·希诺里尔说，在少数人的科学圈子之外，一种大规模的否定已经开始。“人们感到愤怒……愤怒于我说艾滋病没有消失。人们指责我制造恐慌，歇斯底里。人们羞于谈论药物对他们不起作用的事实，甚至羞于谈论他们的爱人最近死于艾滋病。因为那种失败感。”

到1999年年底，越来越多的证据表明，这种对希诺里尔所宣称的事实的否认导致了同性恋群体中不安全性行为的复苏，对公共健康构成了潜在的威胁。

美国疾控中心的研究人员首次开发出一种测试方法，让公共卫生部门有机会像对付梅毒那样对付艾滋病。这项测试让研究人员能够分辨出谁是最近感染了这种病毒的人，谁是携带艾滋病病毒多年的人。在这项被称为失谐酶联免疫吸附试验的测试729之前，公共卫生工作者无法追踪艾滋病病毒在其社区的传播，因为对任何人来说，想起他们一生中所有性伴侣的名字和地址都太难了。但是失谐酶联免疫吸附试验能够识别出新近感染的个体730—那些在过去120天内感染了艾滋病病毒的个体，因为几乎每个人都记得他们在过去的四个月里和谁发生过性关系。

有了这样的详细资料，公共卫生当局就可以追踪那些可能在传播艾滋病病毒的人，从而阻断病毒的传播链。当时的想法，是用多年来治疗淋病和梅毒的方法来治疗艾滋病病毒。

“这非常简单。”旧金山的威利·麦克法兰德博士说。

公共卫生部说：“当听到这个消息时，我们欣喜若狂，因为这开启了回答我们以前从未解决过的问题的可能性。”

1999年，旧金山是世界上唯一一个常规使用失谐酶联免疫吸附试验的城市。在对成千上万的北加利福尼亚人进行了大约9个月的观察之后，麦克法兰德和他的同事们彻底地相信它是一种有用的研究工具。731

每年约有9000名旧金山人在城市诊所接受艾滋病病毒检测，麦克法兰德在邻近的阿拉米达、马林和圣马特奥郡的同事也在1999年的合作研究中开展了数量有限的失谐酶联免疫吸附试验。麦克法兰德说，他们的发现“让我们大吃一惊”。尽管进行了数千次艾滋病病毒检测，但没有一个妇女在最近的艾滋病病毒检测中呈阳性，没有一个。在北加州，除了那些同性恋者，没有一个注射吸毒者在最近的感染检测中呈阳性。旧金山所有新感染的人都是男同性恋，大多数是30多岁的白人。

麦克法兰德想更多地了解这些男人，尤其是他们的伴侣。但与纽约和其他十几个州不同的是，加州没有关于追踪艾滋病病毒接触者的法律。根据麦克法兰德的说法，任何试图从这个州的大部分同性恋、男性艾滋病病毒感染者口中获取伴侣信息的行为，都会被辱骂为“性警察”！

“这引发了很多问题—政治问题，以及对‘伤寒玛丽’的记忆。”麦克法兰德说，“我们对来自这种绰号的巨大阻力感到困惑。破坏我们所有努力的是社区的抵抗。”

1998年，艾滋病服务组织“男同健康危机组织”在曼哈顿对7000名男同进行了一项调查，结果发现，80%的男同性恋者在过去三年内接受过艾滋病病毒检测：13%的人是艾滋病病毒阳性。这一感染率与1980年纽约市同性恋社区50%的艾滋病病毒阳性率相去甚远。这是好消息。坏消息是，39%的受访者承认在过去一年内有过无保护措施（没戴**）的肛交。732

原因是什么？男同健康危机组织的主任乔舒亚·利普斯曼说：“现在人们错误地认为艾滋病已经没有了，因为鸡尾酒疗法成功了。所以公众错误地以为你吃了一片药就没事了。”

五年前，艾滋病的肆虐在视觉上是显而易见的，甚至对于漫步在城市中心的同性恋普通观察者来说也是如此。沿着街道，在咖啡馆里，你可以看到年轻人痛苦地把他们虚弱的身体靠在朋友身上，靠在拐杖上，靠在门框上。对于未受感染的男同性恋者来说，每天都有明显的迹象提醒他们在没有乳胶保护的情况下发生性行为的固有危险。然而，自1996年以来，随着鸡尾酒疗法的广泛使用，同性恋社区发生了彻底的变化。这些人都是外表健康、肌肉发达的男性—不管他们是不是艾滋病病毒阳性者—他们在当地的健身房锻炼，服用生长激素和睾丸素，看起来更像阿诺德·施瓦辛格，而不是那些倚在死亡之门上的简图人物。

“我确实认为对死亡和艾滋病恐惧的减少导致了对感染艾滋病病毒恐惧的减少。”米切尔·卡茨说，他是旧金山公共卫生署的主任，他本人也是同性恋。

与此同时，在全国26个城市进行的一项调查显示，男同性恋者的淋病发病率在1993年至1996年间上升了74%。华盛顿州西雅图市报告称，自1996年以来，该市男同性恋者的梅毒病例增加了60%，淋病病例增加了76%。1998年，在芝加哥北部的一个同性恋社区，原本已经从同性恋人群中消失的梅毒突然重现，而在芝加哥同性恋者中，淋病的发病率增加了1倍。733

根据纽约市卫生局的数据，纽约市的淋病发病率并没有上升，但是梅毒的发病率却上升了。总体而言（在所有人群中，包括同性恋和异性恋），1998年纽约市约有80例活动性梅毒病例。截至1999年年中，个案数目远超1998年，该局预测这一年的个案数目会超过100例。734

旧金山卫生部门表示，该市令人不安的趋势更加明显。1994年，在被诊断出淋病的男同性恋者中，只有不到1%的人同时感染了艾滋病病毒。麦克法兰德说，1998年，患有淋病的艾滋病病毒阳性男同性恋人数上升到16%，这意味着该市更多的艾滋病病毒阳性者和艾滋病病毒阴性者在没有安全套的情况下发生性行为。

加州大学旧金山分校的金伯利·佩奇-沙弗博士和当地艾滋病防治项目的丹·沃尔费勒在1994年至1997年间对21857名同性恋男子进行了调查，他们发现，承认不戴安全套发生性行为的男同性恋者数量持续上升，直到1997年，这一数字达到了受访者的1/3。735

加州大学旧金山分校另一项由科学家罗恩·斯托尔主持的研究736发现，到1997年年底，自1993年以来被反复询问的500多名男性中，有整整一半的人都在没有保护措施的状态下**。“这项研究值得注意的是，这是艾滋病史上首次出现不安全性行为大幅增加的情况。”斯托尔解释说，“这是新情况。在过去的两年里，这个数字增长了50%。大约一半的行为是无保护的肛交，在这种情况下，男性要么知道他们的伴侣（艾滋病病毒）阳性，要么不知道。”

卡茨说：“人们应该对不安全性行为感到懊悔。可现在的问题是，有小部分人说：‘是的，我做了，但不后悔。’”

加州大学旧金山分校医学社会学研究生迈克尔·斯凯茨说，这被称为“光背”737。斯凯茨在全国范围内，采访了826名同性恋者，大多数是白人，平均年龄是36岁，他们认为自己是“光背”；他们知道疾控中心和男同性恋者健康危机、遏制艾滋项目等组织对艾滋病患者所说的一切，但他们还是拒绝采取保护措施，称公共卫生官员和著名的同性恋领导者为“安全性行为警察”和“**警察”。斯凯茨说，这些公共卫生“不法行为”，受欢迎程度却正在迅速增加。

“如果没有互联网，这一切都不会发生。”斯凯茨继续说，“‘光背’诞生于美国在线。互联网具有匿名性，男同性恋者能够诚实地说出他们想要什么，并相互联系。”在互联网上，斯凯茨发现了150多个专门用于“光背”备份的列表服务器。

1999年，罗恩·斯托尔说，“10万美元的问题”是同性恋文化是否已经进入了一个全新的范式，要求对疾病预防采取截然不同的方法？738那么疾控中心的失谐酶联免疫吸附试验接触追踪计划该如何实现呢？斯凯茨预想，“如果真的对男同性恋者进行接触追踪，那他们与公共卫生之间将会爆发战争。”

随着20世纪接近尾声，艾滋病病毒似乎真会步耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素肠球菌、耐多药结核病和饮用水中耐氯微生物的老路。

3个不同的研究小组在1999年发表了证据，证明艾滋病病毒的耐药菌株正在美国和欧洲的性行为活跃的人群中传播。739由于这3个研究小组都发现了在过去18个月内出现的高度耐多药病毒，人们担心，观察员们正在目睹一种趋势的开始，这种趋势可能会使抗艾滋病病毒治疗在未来毫无用处。740

1999年在亚特兰大举行的全国艾滋病预防会议上，疾控中心主任将鸡尾酒疗法说成是“巨大的公共卫生成就”，并补充说：“我认为，当人们可以活得更长时，这将是公共卫生的胜利。”

但是，结核病的抗生素治疗和艾滋病的鸡尾酒疗法之间存在着巨大的差异。如果使用得当，抗生素是可治愈结核病的，从而减少传染性结核病人群的规模；与此相反，鸡尾酒疗法既不能治愈艾滋病，也大大增加了居住在渗漏的鸡尾酒疗法大坝后面的美国和欧洲艾滋病病毒携带者的数量，在那里，他们可以将艾滋病病毒传播给他们的性伴侣，在某些情况下，还会将变异的、高度耐药的艾滋病病毒传给他们。

托马斯·杰斐逊大学的艾滋病专家罗杰·波默兰茨说：“显然，鸡尾酒疗法对医学来说是一大福音，然而，对于公共卫生来说，这是一个挑战，也许是一个障碍。”

在2000年的最初几个月，克林顿总统似乎解决了争论，宣布全球艾滋病大流行是美国的国家安全威胁。

因此，20世纪的美国公共卫生以一种令人困惑的、不祥的调子结束了。人类的宿敌—微生物世界，正在制造那么多新挑战，以至于科学家和医生们都难以追踪。全球化为美国打开了奇妙的经济和文化的新视野，但也让它更容易受到微生物威胁。越来越多的老年人拥向肿瘤科和心脏病科病房，而与此同时，美国的医疗融资体系却在寻找新颖、有创意的方式来拒绝接受这类医疗服务。越来越多的美国人脱离了医疗体系，得不到医疗保险和医疗服务。在政治上，许多美国人谴责任何带有“政府”味道的东西，从而削弱了对公共卫生的支持。

可怕的是，医院在极短的时间内就从受人尊敬的医学堡垒转变成了传播耐药致命微生物的财务管理中心。严苛的疾控中心感染控制标准，加上减少的导管和其他侵入性装置的使用，使得1999年美国顶级医院的院内感染率下降，但医疗设施中的细菌传播仍使美国约4.4万至9.8万人丧生，当年损失高达290亿美元。741

简单的细菌感染已变得异常复杂，医院、医生和公共卫生领导人勇敢地尝试限制抗生素耐药的出现和传播，但针对无处不在的细菌，他们发现，到2000年，尽管药物使用了五十年，但他们几乎不知道如何在重症监护病房这样复杂的美国生态系统中保持其效力。742毫不奇怪，新的葡萄球菌和能够抵抗万古霉素这种最后防线药物的链球菌继续在美国各地出现。743

尽管到2000年，美国的许多主要健康威胁都来自国外，但美国的公共卫生基础设施根本没有准备好应对这些外部威胁。传统上忽视公共卫生的机构，如美国中央情报局744和战略与国际研究所745，到2000年，比大多数公共卫生机构更加积极和焦虑地处理有关全球化传染病的问题。

20世纪末，美国公共卫生在解决预期寿命和其他基本健康指标的种族差距方面上所做的微薄努力也受到了阻碍。1980年在美国出生的白人男婴平均预期寿命比同年出生的非裔美国婴儿长7年，到1990年，预期寿命差距略微扩大：7.3年。而在1996年，这个差距是整整8年。746尽管拉美裔和非裔美国人在相关政府领导工作岗位上的地位更加突出，但少数族裔社区公共卫生的糟糕记录在20世纪90年代并没有得到很大改善。

以纽约市为例，1998年，非裔美国人聚居的哈莱姆区的总体死亡率居首位，不仅传染病死亡率居首，癌症和心脏病的死亡率也居首。哈莱姆区和该市较富裕的白人聚居区之间的死亡差距约为30%。747

2000年，如何预防慢性病—癌症、心脏病—继续困扰着美国公共卫生领导人，部分原因是关于饮食和行为问题的科学发现相互矛盾。但是，即使在预防和治疗的科学中似乎是很明确的发现，也终会失败。位居榜首的是高血压和肥胖症，在20世纪90年代，这两种疾病在美国人中急剧上升。例如，在1999年明尼苏达州的一项调查中，超过一半的被测成年人患有高血压（其中39%的人不知道，只有16.6%的人正在接受各种治疗）。748

虽然医疗保健并不是公共卫生的同义词，但到2000年，美国的医疗服务缺乏和保险公司对医疗服务的限制明显影响了预期寿命，全国卫生保健联盟宣布，致命误诊率在20世纪90年代飙升，接近1997年全部死亡人数的35%。据估计，在20世纪90年代末，每年有18万美国人死于未经治疗或医疗护理不当。749威斯康星大学的一项研究发现，在20世纪90年代，一些强行规定的早出院政策使婴儿死亡率增加了2倍。750

1999年年底，哈佛大学和北卡罗来纳大学的一个研究小组调查了美国公共卫生系统的状况，分析人员向美国每个地方的公共卫生领导人发放了详细的调查问卷，要求他们对各自部门和服务的绩效进行评估。平均而言，受访者给自己的打分是35分（满分为100分）。

换句话说，到20世纪末，公共卫生领导人自己说，他们只完成了保护美国人民健康所必需的1/3的职能。751

古希腊的阿斯克勒庇俄斯会如何看待2000年美国的医疗卫生体系—它久负盛名的教学医院？伴随着心脏监测器的“哔哔”声和急救铃声，阿斯克勒庇俄斯在大街小巷里游**。他可能会转向女儿帕纳刻亚和许葵厄亚。

“这个烂摊子该怎么收场？”阿斯克勒庇俄斯可能会问。

帕纳刻亚将目光投向了大量的高科技设备，病人们被连接在这些设备上，他们收到的药物清单也很长。她也会发现在放满灵丹妙药的圣殿里，疾病仍在传播，让人不知所措。

“妹妹，”帕纳刻亚绝望地问，“你有答案吗？”

许葵厄亚悲伤地摇着头，低声说：“这些受苦的灵魂，他们大多数人，从一开始就不该属于这里。”