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在这种情况下，公共卫生面临两难的困境。首先，20世纪90年代，明尼苏达州各地的关键卫生职位空缺，到21世纪初，这一短缺变得更加严重。这意味着医生、护士和实验室科学家的数量相对减少了，而那些有工作的人没有那么多时间填写公共卫生记录和协助奥斯特霍尔姆的调查。
与此同时，随着私营企业的工资飞涨，奥斯特霍尔姆和他的员工发现他们在公共政府部门的工资在下降：州立法机关冻结了他们本已少得可怜的工资长达8年（1990年至1997年），而经济却增长了14%。到1997年，奥斯特霍尔姆手下的资深科学家年收入比爱荷华州初级公共卫生官员的年收入少1.5万美元，仅为他们私营企业同事的10%。他的大多数员工都在艰难地偿还住房抵押贷款和支付基本的家庭开支。而且由于奥斯特霍尔姆的工作人员多年来在著名医学期刊上发表的学术论文比美国其他任何地区流行病学家小组都要多，因此很容易在其他地方找到报酬高得多的工作。正如明尼苏达州参议院健康和家庭安全委员会主席约翰·霍廷格回忆的那样，奥斯特霍尔姆每年都请求提高工资，但直到1997年年底，这些请求均被立法机关拒绝了。
霍廷格说：“迈克尔是我们政府中不可或缺的四人之一，他公开宣布自己将离职，因为他手下的高级职员实在无法抵挡市场高薪的**。”每次他提出涨薪请求时，得到的敷衍回复总是：“我们会打破常规，给他们应得的。”641
奥斯特霍尔姆以自己的工作为“要挟”，为那些与他并肩作战的员工争取到了加薪。但是，当这笔钱在1998年兑现时，却显得那么微不足道，甚至丢人。让奥斯特霍尔姆感到不快的是，他的首席科学家克雷格·海德伯格博士，曾在明尼苏达州指挥过100多起与食品有关的流行病学调查，州立法机构给他加薪后，他全年总收入只有6.2万美元。
奥斯特霍尔姆在1997年末对他的同事们说：“有时我觉得咱们是试图靠瓶瓶罐罐和绳子来操纵奥黑尔国际机场的指挥塔。642我们传染病防控预算的94%是来自明尼苏达州的软性资金（捐款和临时项目基金）。”
与此同时，奥斯特霍尔姆继续说，全球化给北部地区带来了创纪录的疾病发生频率。侵入性的A型链球菌，俗称“食肉细菌”，在1992年突然出现，此后发病率持续上升，1996年每10万明尼苏达州人就有3.2人感染它。1996年，该州记录了140例这种可怕的疾病：25%的患者死亡。同年，一位来自海外的访客将麻疹带到了明尼苏达州。1986年至1996年间，结核病病例数量有所增加—到1996年，80%的病例发生在外国人或旅行者中，他们最初在其他国家感染了结核病，但在定居于明尼苏达后被诊断出结核病。
奥斯特霍尔姆还看到了其他各种令人担忧的变化，包括该州儿童沙门氏菌感染越来越多。他发些孩子们从进口的宠物鬣蜥身上感染了这种细菌。最初看起来很奇怪，直到他了解到在1987年到1997年间，进口到美国的鬣蜥数量增加了30倍。他惊讶地发现，在1996年的8个月时间里，仅通过迈阿密港就合法进口了近88.5万只奇异的两栖动物、爬行动物和啮齿动物。还有几十个其他的进口地点，联邦当局估计这些动物只有18%被合法带入美国。大部分的珍奇动物贸易来自南美洲的热带雨林。“那些活的动物身上有什么微生物？”奥斯特霍尔姆大声地说。
但奥斯特霍尔姆继续坚持认为，关注与食物有关的疾病是“新的国家趋势”，他收集的相关信息每年都在增加。在1997年美国传染病学会的会议上，他对同行们说：“去年急诊的首要原因是胃肠道问题和腹泻。去年食源性疾病导致2亿病例。在明尼苏达州，1990年至1996年间发生了122起食源性疾病暴发事件，其中37%与新鲜农产品有关。”
他坚持认为，随着进口食品的消费增加，所有明尼苏达人现在都应该在家里遵循曾经对游客的经典警告：把食物煮熟、削皮，否则就不要吃！
奥斯特霍尔姆说：“今天，你不需要离开家就能感染旅行者腹泻。”这位明尼苏达流行病学家在发表公开演讲时，用一张明尼阿波里斯市一家超市的海报说明了这一点：在一张巨大的横幅下，展示着世界各地的食物，一排排整齐堆放的木瓜、杧果、猕猴桃、瓜类、浆果和奇异的蔬菜，吸引着明尼苏达州被大雪困住的购物者。1996年，奥斯特霍尔姆的团队对明尼苏达州人类疾病中涉及的570个0157∶H7大肠杆菌和沙门氏菌（属于变形菌门肠杆菌科）样本进行了详细的实验室分析。他发现仅在这4种细菌中就存在181种完全不同的菌株。1997年，该实验室研究了同样的4个菌种，发现了206个菌株。奥斯特霍尔姆认为，这就是全球化的证据，因为在20世纪90年代，来自世界各地的变化正在影响着明尼苏达人。643
20年前，奥斯特霍尔姆和其他49个州的同行几乎没怎么处理过食物相关疾病暴发。他们仅发现了几起孤立的食物中毒，通常与不适当的蛋黄酱储存、剩余的食物变坏，或加工不良的罐头食品有关。然而，到了20世纪90年代后期，新鲜食物也出现了问题。例如，1998年6月2日，有152人在一家餐馆吃了用进口生菜制作的沙拉后，患上了急性弯曲杆菌腹泻病；那年8月，210名明尼苏达州人因食用了含有被污染欧芹的餐馆食品而患上了危险的志贺氏菌感染，导致肠胃疼痛和腹泻。1998年的前10个月，海德伯格的食品小组在该州调查了32起这样的疾病，而这些仅仅是其中的2起。
对奥斯特霍尔姆来说，比疾病暴发的数量和涉及菌株的巨大多样性更令人不安的，是微生物对现有抗生素的耐药性不断增加。例如，1998年，他的实验室研究发现，沙门氏菌和志贺氏菌对氨苄西林、氯霉素、环丙沙星、四环素、甲氧苄氨嘧啶（TMP/**X）或这些药物的组合比1995年细菌的更有可能产生耐药性。644
奥斯特霍尔姆坚持认为：“这是一场正在酝酿中的慢性灾难！”
到1998年秋天，奥斯特霍尔姆开始认真地反省。14年来，他为明尼苏达州人民每周工作60小时。
他累坏了。他的整个部门都筋疲力尽且薪水微薄，不被重视。11月的选举结果更是致命的一击。
一个多世纪以来，明尼苏达州人民选出了一些进步的政府和个人，让他们在美国的任何地方就职，但他们突然在政治版图上出现了曲折，不仅令奥斯特霍尔姆震惊，也令整个国家震惊。按照他们的传统倾向，他们选举出了足够多的中间路线的民主党人来控制州参议院，但那一年选民们却将该州的众议院拱手让给了共和党的右翼势力—纽特·金里奇。这使得立法机构陷入了看似不可行的失衡状态。为了不把事情弄得更糟，选民们把州长的职位给了第三方候选人。
但不是随意的第三方候选人。明尼苏达州的选民中，至少有37%的人选择了身高1.93米的前职业摔跤手、改革派杰西·文图拉。
文图拉发誓要缩减政府规模，将该州33亿美元预算盈余的大部分或全部直接返还给纳税人，起草了一部类似于加州13号法案的财产税法律，“让政府给纳税人减负”。645
在区分政府和选举人以及政府应该为谁服务的问题上，明尼苏达州的政治领导层反映出了一种可以追溯到戈德华特的美国思维理念。这不是反联邦制度，有点像反政府的意识形态，很大程度上把明尼苏达州变成了很多“非裔美国人、美洲印第安人、移民者、可怜的白人垃圾”梦寐以求的天堂，所以很多这样的人纷至沓来。
自1969年以来，满头白发的唐?萨缪尔森一直担任州参议院中最有权势的职位—先是拨款委员会主席，然后是健康与家庭安全委员会主席。萨缪尔森说，在更好的早些时候，预算制定是一个讨价还价的过程，从公共卫生开始，参议员们就“心照不宣”地达成一致，比如儿童免疫和传染病控制等服务。政客们先把这一大块馅饼切开，才开始就剩下的部分讨价还价。这样的模式运行了30多年。
“但现在不是了，”这位眼神忧伤的政客说，“现在，每次我在国会提出医疗预算的时候，媒体和其他参议员都说，如果通过，福利预算将增加18%。我说，这不是福利！这是健康！真烦人！”
“反对福利和社会服务的反应是强大而复杂的，”明尼苏达州众议员李·格林菲尔德说，“在这个国家，已经从公益分配转向了个人权利斗争。当大家都这样做的时候，建立公共卫生保护就变得更加困难。”
在该州的生命统计办公室，主任约翰·奥斯瓦尔德简洁地总结了现在的困境：“本地区全民健康指标一片利好，但是白人和少数民族之间的差异是全国最严重的。”646
州人口统计学家汤姆·吉拉斯皮同意奥斯瓦尔德的评估，他指出，在1998年约470万明尼苏达人中，只有37.8万是少数族裔，他们的健康状况—就像他们的收入和被捕率一样—远比白人差得多。例如，1995年白种明尼苏达人的婴儿死亡率是6‰，而非裔的这个数字几乎是其3倍，17.6‰；647非裔和印第安人死于受伤、凶杀、自杀、肝硬化、中风或糖尿病的风险更高。648
1999年，全州的少数民族人口仍然只占人口的一小部分，但在明尼阿波利斯，1/3的人口是非裔、印第安人、西班牙裔或亚裔。在那个城市，“白人和黑人之间的健康差异是整个国家最大的。”明尼苏达大学首席健康官爱德华·埃林格认为这是由于典型的公共健康问题导致的，而不是医疗保健。经济、住房、交通、冒险、生活方式的选择，所有这些被忽视了的公共健康问题。
埃林格认为，通过指出种族差异和人们的需求，“公共卫生正在成为我们卫生保健系统的良心……公共卫生等于社会公正，我真的相信。亚里士多德说，如果差异是压倒性的，要么必须消除这些差异，要么必须消除民主。”
但是，解决这种差异并不是一件简单的事情，尤其是在双子城（位于美国明尼苏达州东南部的明尼阿波利斯与圣保罗市）。该州的多数少数民族人口居住在明尼阿波利斯或圣保罗。这里聚居着明尼苏达州的大部分轻罪和暴力罪犯、青少年怀孕人口、艾滋病人口、注射吸毒者。在这个前所未有的繁荣时期，双子城的白人居民感到了威胁，他们认为自己焦虑的根源是有色人种，他们经常把有色人种归类为靠政府福利生活的罪犯。
霍廷格参议员认为，明尼苏达州的政治在20世纪80年代开始发生变化，因为该州的面貌开始发生变化，犯罪率上升。就在那时，当地媒体和政客开始关注犯罪率的问题。
“现在在明尼苏达州，”疲惫不堪的霍廷格说，“没有多少人同情那些有需要的人。至少，不是在政府的意义上。个人责任只是个口号，以此作为拉票的借口，忘记了分担和供给饥饿的人……我看到明尼苏达州的政见发生了重大转变。这里传统的地方自治没有被很好地表达出来。关于政府和公共服务的辩论是一边倒的，政府的责任太多了，没人能说出个人在政府眼里的价值。”
1998年，霍廷格亲眼见证了“政府”这个词是如何变化的。他曾发起过一项法案，创建了儿童疫苗接种登记系统，这样公共卫生工作者就可以提醒父母给孩子接种疫苗，这在纽约和洛杉矶是一个大问题，当时只有不到一半的5岁儿童在他们开始上幼儿园的时候完全免疫。该提案被斥为“政府登记簿”，在参议院被否决。霍廷格认为，舆论已经完全偏离了社区意识，这将从政治上扼杀明尼苏达州的公共卫生事业。
“下一次如果在明尼苏达州发生脑膜炎流行，几个孩子死亡，又没有足够的公共卫生人员来迅速阻止它，那么公众的看法就会改变。”霍廷格预测，“只有当需要帮助的人与我们不一样时，我们可能会置之不理，但当人们看到像自己一样的人需要帮助时，他们就会伸出援手。”
1998年，一个由美国传统基金会的肯尼斯·海瑟夫博士领导的私人政策小组起草了一份改革明尼苏达州公共卫生系统的总体计划。这个计划反映了政策组对全国的总体规划。649这个保守派智囊团计划的主要内容，是要求许多公共卫生活动私有化，征收费用而不是税收，如支付安全饮用水的检测费用等。该计划主张，由当地卫生机构收集的数据应该外包给明尼苏达大学进行分析。污染分析也应该在委托第三方的基础上进行，国家应该取消大部分实验室和员工，然后由地方和联邦税收覆盖。
流行病学，就像奥斯特霍尔姆的小组所做的工作一样，“需要保持政府的职能，但可能有一部分要被私有化，”小组的副主席伊丽莎白·夸姆·伯恩说，“当然，这部分必须是可以私有化的。”
许多公共卫生教育也可以私有化，夸姆·伯恩认为：艾滋病宣传单、少女怀孕教育、疫苗接种宣传单—所有这些东西都可以外包给私人公司，而目前负责生产和分发这些东西的政府雇员可能会被解雇。
“这是基于市场的哲学和实用性。”她坚持道。该计划进一步建议将全州的所有公共卫生实验室合并为一个中心设施。在超负荷的时候，比如在传染病流行的时候，这个中心机构可以把工作外包给私人的、盈利性的实验室。因此，夸姆·伯恩解释说，公共卫生系统将是其现有系统的精简版，其几乎所有的活动，从向穷人提供初级保健到传染病控制的部分或全部由私人承包商处理。其余受雇于国家的公共卫生工作人员将是监督员，他们将保证数据和私营公司所采取行动的可靠性。
“公共卫生官员可能会受到一些挑战，”夸姆·伯恩说，“但强大的公共基础设施是我们明尼苏达州健康状况良好的部分原因。”
这样的观点震惊了奥斯特霍尔姆：“公共卫生必须是一项政府活动，因为它是由人民供养且为人民服务的。”他坚持说，当然，他耸耸肩承认，一些政府机构的工作做得很糟糕，“当我看到现在食品安全机构发生的事情，我无法相信政府的无能是多么令人尴尬。我觉得有时候我们只是尸体的搬运工而已。”
但奥斯特霍尔姆接着说，尽管一些州和联邦公共卫生机构受到限制，“你不能指望一家私营公司去防控疾病的暴发—不能……如果企业自身行为不轨，又该怎么办呢？”
奥斯特霍尔姆想知道，如果食品、水、医疗基础设施、空气、学龄儿童健康—这些公共健康的所有关键方面都由没有问责制、需要从过程中获利，而且可能存在利益冲突的私营公司来处理，公众怎么会感到安全呢？例如，如果明尼阿波利斯市的一家冰激凌制造商通过分发受沙门氏菌污染的产品，导致了数千起食物中毒事件，那么一家私人调查公司会不会与肇事者达成协议，以掩盖污染事件？由于这样的私人公司不能合法地执行法律，他们是否有可能通过“帮助”违法者“合法化”来获取利润？奥斯特霍尔姆坚持认为，无论这样一个私有化的公共卫生系统是否藐视法律，人们都会降低其可信度，公众的信任也会降低。
1999年，坐落在明尼阿波利斯市一幢砖砌的平房里的卫生部门传染病实验室有27名科学家和技术人员，他们年平均处理25万个组织、血液、食物和水的样本。
“绝对不能搞（实验室工作）私有化，”实验室主任诺姆·克劳奇坚决表示，“如果沿着这条错误路线走下去，将失去公共卫生基础设施。谁来付钱？这里面不会有利润……我们需要有驱动力。一个私营企业的实验室怎么能期盼在疾病流行中赚钱呢？”
克劳奇和微生物学家约翰·贝瑟建立了一个实验室，能够对几次同时发生的小型疫情或一场大规模的传染病疫情做出反应，只有最高安全级别的4级生物危害除外。4级生物危害是具有高度传染性且无法治愈的疾病，例如埃博拉病毒。如果这样的恐怖明尼苏达州出现，将由亚特兰大的疾病控制中心实验室处理。除此之外，贝瑟微笑着说：“我们准备好了！”
但是实验室和相关部门会持续这种备战状态吗？
私有化公共卫生言论没有在明尼苏达州议会获得完全支持，但财政削减来了。在1999年年初，疾病预防控制部门主任阿吉·莱塞通知萨缪尔森的参议院委员会，国务院今年面临500万美元的预算缺口，2000年至2005年预期会有更大的问题。她说，关键原因是国会逐步减少了用于艾滋病预防和一系列核心公共卫生活动的整体拨款和特别基金。几十年来，明尼苏达州越来越依赖这些联邦基金，如果政府不买单，这些项目就会分崩离析。
在财政紧张和公众认可度下降的情况下，公共卫生部门员工的士气在1998年一落千丈。选举结束后，当文图拉表示他对公共卫生的评价很低时，支持率直线下降。当被问及他会为那些失业的青春期母亲所生孩子的健康做些什么时，这位新州长说，这些年轻妈妈应该和父母住在一起，政府没有责任为这些孩子提供健康服务。后来，他又补充说，他反对国家资助的儿童公共卫生项目。
这些乱象促使奥斯特霍尔姆和他的工作人员开始占卜自己的前途。圣诞节前，奥斯特霍尔姆、海德伯格和大多数参与疾病控制和预防的高层人员决定放弃。1999年年初，他们一个接一个地离开明尼苏达州卫生部，到大学和私营企业工作。1999年2月1日，奥斯特霍尔姆离开了他指挥了14年的小办公室，创建了感染控制咨询网络—一家为食品制造商和需要咨询和建议的城市提供疾病干预服务的私人公司。
对他们每一个人来说，辞去公职的决定都是令人痛苦的：他们是公共卫生的狂热爱好者，是真正的信仰者。但是，当你付出了巨大的个人牺牲并为之服务的人，却不相信你的使命，你就很难忽视个人的疲惫和经济压力。
在告别派对的三周前，看着曾经一起奋战的员工，奥斯特霍尔姆叹了口气，“公共卫生服务与全世界紧密关联，牵一发而动全身。一夜之间，明尼苏达州就从一个国际知名示范变成了一个普通的州。这就是它的脆弱之处。公民的健康不应该仅仅依赖于个人的意志。”
这不仅仅是因为像公共卫生服务这样的部门在为其使命努力寻找支持时遇到了困难，而是全新的挑战，这种挑战还在不断扩大。全球化和微生物进化在20世纪末给公共卫生工作者带来了他们完全没有应对过的困难和复杂性。奥斯特霍尔姆最担心的是国家的粮食供应，但在水、医院和美国社会的许多其他生态环境中，也出现了新的、意想不到的公共卫生威胁。
1999年末，疾控中心证实，奥斯特霍尔姆在年初发出的关于食物中毒的警告是正确的，他得出的结论是，这类疾病在美国已经成为一个非常严重的问题，每年有7600万居民遭受食物中毒，其中32.5万人感染严重，需要住院治疗；每年有5000名美国人死于食用受污染的食物。
美国卫生与公共服务部部长唐娜·沙拉拉说：“尽管美国的食品供应仍然是世界上最安全的供应之一，但以上新发现进一步证实了我们一直以来的担忧：食源性疾病讲给公众健康带来巨大的负担。”650
橙汁和苜蓿芽被沙门氏菌污染；英国的肉类被一种叫作朊病毒的奇异病原体污染，这种病原体会导致一种通常被称为疯牛病的疾病；在冷冻草莓中发现了甲型肝炎病毒……名单还很长。
处理这些食物中毒的成本很高。1997年，美国疾控中心估计美国有3300万起食物中毒事件，算上伤残调整寿命年，总成本达349亿美元。651当食物中毒事件在1999年翻了1倍多，达到7600万起的时候，每年的花费超过了500亿美元。
有些食品问题是国内产生的，但大部分是进口的—奥斯特霍尔姆所言的“世界食物”。20世纪90年代，美国的胡萝卜疫情与秘鲁进口的胡萝卜有关；墨西的哥葱、香瓜和草莓，中国的蘑菇，以色列的零食和危地马拉的覆盆子。到1996年，在美国消费的某些农产品中，有50%以上是在国外种植的。652
退休的食品药品监督管理局专员大卫·凯斯勒博士说，美国食品检测系统的设计初衷并不是为了成为一个全球安全网。食品药品监督管理局已跟不上当前形势的发展了。
事实上，随着食品进口率在20世纪90年代暴涨（从每年不到200亿美元到1997年超过500亿美元），食品药品监督管理局经历了十年的预算削减和国会授权的行业放松管制，减少了食品检验测试，从1990年的4万件左右下降到1997年的1.5万件左右。食品加速拥入美国，部分原因是美国在北美自由贸易协定和世界贸易组织谈判的条件下做出让步，解除了对进口的保护主义禁令。美国不可能在不面临严重贸易和外交后果的情况下重新启动旧的食品进口壁垒。
到1999年，食品太多，公共卫生系统中检测的人太少。他们说，这就像给分散在全国各地的几十个人每人提供了一个装满水的套管，从这个套管中提取整个太平洋的微生物含量。除非在种植这些食品的国家执行统一的食品安全法，否则在21世纪，美国的胃肠疾病和死亡人数还会上升。
然而，当作物生长在与植物原产地完全不同的生态环境中时，总是会有出乎意料的事情发生，即使是自发的监察员也无法预料到。
环孢菌病就是如此。
1977年，人们第一次在巴布亚新几内亚发现并命名了环孢虫。这是一种寄生虫，它将卵产在水中，然后被植物或被动物吸收。虫卵一旦进入动物体内，就会发育成一种有机体，引起高度刺激性的肠道感染。这就会导致腹泻，而腹泻又会排出虫卵，环孢虫就这样重复生命周期。它们最喜欢的栖息地是动物小肠的上皮细胞。
1990年，佛罗里达的专家们发现了一次罕见的腹泻暴发，经过3年艰苦的实验室工作，专家们终于从患者样本中分离出了环孢菌。1995年6月，佛罗里达州又发生了一起环孢菌病；同月，纽约北部威彻斯特郡一个乡村俱乐部举行的婚礼上，1/3的客人因此病病倒了。653
1996年5月，纽约市医院出现了不寻常的腹泻病例。卫生部的马塞拉·莱顿下令进行环孢菌试验。到1996年6月11日，她的部门已经确认了161起环孢菌感染病例，于是展开全面寻找感染源。
莱顿惊讶于这样一个事实：与病人的面谈过程中，男性患者中大多是中产阶级白人，病情较轻。这很奇怪，因为在莱顿的经历中大多数传染病的暴发都出现在贫穷的社区。
她的部门进行了一项病例对照研究，将环孢菌病患者与他们社交圈中没有患病的人进行了配对分析。果然，环孢菌病患者比非环孢菌病患者更可能最近曾在聚会上或在提供覆盆子或草莓酱甜点的餐馆里就餐。在提供这种甜点的婚礼上，多达80%的宾客都感染了环孢菌病。
很快，美国各地的公共卫生部门都在热议这一消息，并在食用草莓或覆盆子甜点的人群中发现了类似的腹泻患者人群。截至7月，美国疾控中心的报告显示，全国有55个这样的感染人群，涉及1500多例实验室确诊的环孢菌感染病例。疾控中心在6月下旬宣布，初步调查发现感染源来自加州的草莓。这对加州农业的影响是直接而深远的，导致价值超过2000万美元的浆果因卖不出去而腐烂。
然而，进一步的调查显示，72%的环孢菌病患者食用的是生长在危地马拉的覆盆子，而不是草莓。
危地马拉本地不生长类似的浆果，覆盆子自然生长在更恶劣的气候条件下，冬天下雪、夏天很热那种，这与危地马拉的自然条件不相符。
1987年，国际食品公司首次将覆盆子引入危地马拉，在冬天和早春季节开始种植覆盆子。1996年，危地马拉的5个大型农场向美国东海岸出口了16.2万株覆盆子。危地马拉的调查人员发现，当地种植覆盆子是用含粪便的水灌溉的，由于危地马拉属于亚热带气候，为粪便中的环孢菌生长提供了完美的条件。
1997年，美国其他环孢菌暴发事件均与危地马拉和墨西哥种植的覆盆子、生菜和罗勒香蒜沙拉酱有关。在阻止植物吸收环孢虫（无法被冲洗掉）的努力失败后，危地马拉和墨西哥当局勉强同意不再出口这些产品。到1999年，墨西哥和危地马拉环孢虫传播链的精确生态学仍然是一个谜。
另一种类似的生物是隐孢子虫，它们在美国的水源中出现的频率越来越高。最大的一次暴发是在1993年，密尔沃基的20万居民出现了隐孢子虫引起的腹泻，4000多人住院，100多人死亡。随后，在纽约市、华盛顿特区和其他美国大都市暴发的禽流感促使卫生部门在夏季发布警告，要求人们在喝水之前一定要烧开。654
自二战以来，美国当局对饮用水安全一直不怎么担忧，但是，即使有氯化消毒和过滤系统，隐孢子虫还是得以在饮用水中大量繁殖。1995年，美国微生物学会在厄瓜多尔的瓜亚基尔召开了一次国际会议，以评估全球饮水供应的安全，他们的结论令人震惊。655
该会议报告指出：“在过去的一个世纪里，人口的增长给发达国家和发展中国家的水资源都带来了巨大的压力。这些压力包括来自家庭、工业和农业废物的直接污染，以及气候变化和生态失调造成的间接影响。其结果是水资源变成了一种被污染的、越来越稀缺的全球资源，这反过来又导致了全球范围内由水传播的疾病暴发的增加。”656
在世界范围内，像大肠杆菌和军团菌这样的经水传播病原体变得耐氯。环孢虫和隐孢子虫等寄生虫已经能够抵抗化学治疗。耐抗生素的细菌菌株，尤其是霍乱，出现在拉丁美洲、亚洲和非洲的饮用水供应中。专家们的结论是，即使是世界上最富裕的国家也没有对这些方面的发展做好准备，需要开发新的或增强的过滤系统来保护饮用水供应。此外，基于总“大肠菌群”（或大肠杆菌样）生物污染的标准水安全监测发现不了隐孢子虫和环孢菌等新的威胁。
美国1995年至1996年有13个州暴发了22起饮水传播疾病，涉及2567人，无人死亡；657其中7起疫情是由于工业化学品污染造成的，其余是微生物引起的。这些暴发没有涉及不合标准的社区供水系统，相反，尽管有最先进的过滤系统，疫情还是发生了。658
在美国风靡一时的家用滤水器几乎没有起到保护作用，有些只能去除氯的味道。只有非常昂贵的系统才能有效地去除微生物。659尽管瓶装水在美国非常流行，但一般也是从自来水中提取的。即使是真正的泉水可能也不会更安全—谁知道呢？在美国，商业瓶装水受到的监督和详细审查比大多数社区自来水要少。660
氯的问题给公共卫生带来了一个“有趣”的难题。一方面，氯显然是最有效的饮用水消毒方法，特别是加上过滤机制。20世纪90年代，氯化消毒的缺乏导致了拉丁美洲和苏联地区的霍乱暴发。但是，环保主义者从两个方面对氯的使用提出了质疑：首先，它是一种非常温和的致癌物质；第二，地球大气中的游离氯离子可能会削弱臭氧层空洞。661
随着越来越多的微生物获得耐氯能力，争论的复杂性也随之增加。显然，饮用水安全将成为21世纪的一个主要难题。
到20世纪末，微生物对氯和药物的耐药性在各个方面都是问题，特别是用于治疗细菌感染的抗生素。耐药菌株出现的原因有很多662，从家畜（禽）不适当使用抗生素到医院内超级细菌的产生。随着时间的推移，人类活动形成了一个错综复杂的网络，直接促进了细菌的进化，从而产生了对珍贵抗生素的耐药性。
总的来说，国际上的趋势是医院的感染控制措施越来越松散，微生物对消毒剂的耐药性越来越强，从而使微生物在医院内迅速传播。663由于抗生素在世界范围内被过度、错误地使用，以及在所有常见感染中有近一半被预先用于治疗病毒感染而非细菌感染，使得这些微生物获得了耐药能力。此外，出于对诉讼和其他困难的担心，美国医生开出了药效强、作用范围广的抗生素，而四环素或青霉素等更便宜、更单效的药物备受冷落。广谱药物的使用促进了更广泛的耐药性。664抗生素在畜牧业的广泛使用为超级细菌的进化提供了进一步的动力。