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“我们应该敲响警钟，”美国国立卫生研究院的斯登?韦尔蒙德博士在1990年美国科学促进会的一次会议上说，“这需要立即关注……艾滋病病毒流行与结核病病例数量的增加之间存在关联。我们应该警惕地对人们进行筛查……并全力支持公共卫生部门提供资源，跟进结核病个案。”
韦尔蒙德直言不讳地补充道：“任何人都不应该死于结核病。结核病患者的死亡是卫生保健系统失败的标志。”这确实是失败的—尤其是纽约市，1990年，全国1/5的结核病病例出现在该市。531
1991年，当一名纽约州监狱看守死于结核病时，梦游般的公共卫生当局醒了过来。纽约公共卫生研究所的实验室工作表明，危险的耐抗生素结核分枝杆菌菌株在监狱和街道上传播。一种被称为“W”的病毒对如此多的药物产生了抗药性，以至于根本无法治疗。
这让医学回到了19世纪。
随着危机浮出水面，纽约市卫生专员迈耶斯在短暂任职后辞职，他显然是被工作压得喘不过气来。接替他的是37岁的玛格丽特·汉伯格博士，汉伯格是有史以来最年轻的专员，也是第三位女性专员。虽然她没有公共卫生学位，但汉伯格是唯一有资格应对城市严峻挑战的城市。玛格丽特·汉伯格曾在哈佛大学医学院接受培训，在艾滋病流行的早期阶段，她曾在美国国家过敏和传染病研究所主任安东尼·福奇博士手下工作，并因大力倡导艾滋病病毒研究而获得声誉。
1991年6月，汉伯格刚踏入破旧不堪的卫生局总部的大门，她的同事们就表达了对担心纽约市正处于全面暴发肺结核疫情边缘的担忧。
但是，自20世纪初以来，还没有人在美国战胜过结核病的流行，大多数当代医生从未诊断过结核病，也从未面临过从病人身上感染结核病的个人威胁。汉伯格向美国疾控中心寻求帮助。她转向历史，阅读赫尔曼·比格斯的结核病控制论文。1914年，比格斯的一句名言引起了她的共鸣：“公共卫生服务是可以购买的。在自然条件允许的限度内，社区可以决定自己的死亡率。”
在结核病卷土重来的那些年里，国家在结核病控制方面的支出稳步下降。尽管疾控中心一直在请求大量的结核病基金，但在里根和布什执政期间，白宫只提供了该机构所需资金的不到1/3。532纽约市在1988年的开支不到200万美元，其中只有大约20万美元来自联邦政府。按照这样的支出水平，该市几乎无法为结核病办公室配备人手，更不用说积极追踪和治疗结核病带菌者了。
到1992年年初，汉伯格的工作人员在疾病控制中心托马斯·弗里登博士的协助下，得出的结论是该市的疫情演变如下：首先，20世纪70年代末，纽约从濒临破产的边缘摇摇欲坠的时候，在该市最贫困的社区，未经治疗的病例没有引起人们的注意。然后，卫生系统日益加剧的种族隔离，再加上吸毒和无家可归，导致治疗项目的退出率惊人。例如，到1989年，在哈莱姆医院接受治疗的所有结核病患者中，有88%在治愈之前就消失了。这些病人一旦感觉好些就停止使用抗生素—在细菌完全从他们的系统中消失之前—从而导致耐药结核病菌株的出现。当疾病复发时，病人会再次来拿更多的抗生素，感觉好些，就会再次消失。就这样一次一次循环，到1990年，纽约市所有活动性结核病例中至少有1/3具有耐药性。那时，反毒品战争已经全面展开，大约1/4的非裔美国青年男子曾在该市的莱克岛或一所州立监狱待过一段时间。在这些密集拥挤的细胞中，顽固的结核病患者（其中55%是非裔美国人，45%无家可归）不知不觉地将他们的结核病传染给了家人和熟人伴侣。当被感染的囚犯被释放到街上后，他们又把疾病传染给家人和熟人。
这个循环出现于20世纪80年代末，与此同时，艾滋病病毒在少数民族社区和监狱也出现了。在1992年，纽约所有医院的艾滋病病房都曾出现过无家可归的人、有前科的人、高度社会疏离的人、同性恋艾滋病患者和不断恶化的公共卫生基础设施，结果是爆炸性的。在纽约市的3家医院，结核病像野火一样在艾滋病病毒病房蔓延，85%的艾滋病患者死于结核病，速度之快令人恐惧。大多数人在不到8周的时间内死亡—非艾滋病病毒感染者通常感染结核病数年。对医院员工的测试显示，在这些病房中，多达一半的医生和护士被感染，一些人病倒了，一些人失去生命了。
“如果我不觉得这很震撼，那我就是傻瓜了。”1992年3月，汉伯格在她简陋的城市办公室里对一名访客说，“这里很多人晚上都睡不着觉”。533
1992年，美国疾控中心与纽约市卫生局联合进行的研究显示，纽约市3811例确诊的活动性结核病病例中，39%携带有耐药菌株。即使是最先进的实验室，也要花6周甚至更长的时间才能确定各种菌株对哪种药物会有反应。调查发现了医院感染控制实践中不可思议的失误，包括允许耐多药结核病患者在走廊里闲逛。
在公共卫生研究所，一场基因噩梦被揭开：可怕的W系结核病菌株几乎可以抵抗所有可用药物，但它不是本土产生的。相反，它起源于苏联末期的俄罗斯。早在1988年，纽约市结核病例的1/4是在外国出生的人。534
到20世纪90年代末，世界将面临大规模的结核病大流行，耐药菌株的微生物从地球的一个角落蔓延到另一个角落。全世界有20%的结核病会产生一定程度的耐药性，1999年死于结核病的人数比1899年还要多。世界卫生组织预测，到2020年，全球将有4800万活动性结核病例，比1998年的水平增加了41%，这已经构成了世界历史上最大的病例负担。535这些全球病例都对美国人构成持续的威胁—在千禧年，任何一种结核毒株都能远抵堪萨斯州或爱达荷州。事实上，自从里根取消了难民医疗服务后，就没有任何保护措施来防止外来移民的到来。
到1997年，汉伯格的部门将纽约市的传染病疫情规模降低了54.6%，将耐多药结核病的发病率降低了87.3%。尽管结核病仍将是纽约城多年来的一个严重问题，但一场重大传染病疫情的威胁已经过去—至少当时是这样。这一成就的成本是惊人的，很轻易地达到了10亿美元。
捷克科学家卡莉·斯蒂布洛的直接观察治疗方法（DOT）是关键：迫使患者不仅开始多药治疗，而且要坚持18个月，直到所有分枝杆菌从他们体内清除。纽约市的卫生部门雇用了大批的DOT工作人员，他们每天追踪一长串肺结核病人，包括无家可归的人，并对他们进行监视，以确保他们按时服药。
为了控制结核病在纽约监狱的传播，在该市的里克岛监狱建造了一个价值数百万美元的隔离设施和筛查中心。每个囚犯在进入监狱之前都要进行X光检查和筛查，活跃的结核病患者会被安置在医疗隔离病房。
汉伯格不能像一个世纪前的比格斯那样，简单地挥挥手就下令采取这些措施，她需要考虑公民自由问题，她的部门的法律权力多年来已经被削弱（就像他们在全国范围内的大多数对应机构一样）。在实施DOT疗法之前，包括强迫病人服药，隔离和限制不听话的病人，汉伯格的法律部门不得不反复推敲每一项措施。536授权最终被批准了，但是有一些令人焦虑的法律延迟。终于，在1995年，纽约市共有96%的结核病患者成功地接受了DOT疗法。537
1995年之后的防控策略将是不仅在纽约，而是在全国范围内监测结核病，并维持结核病防治体系。在过去，各种疾病被成功地控制了，所以常常导致立大功的基础设施在控制后反而崩溃。现在全球的人员流动导致新的结核菌菌株（以及其他微生物）将不断在美国出现，给公共卫生带来新的挑战。
事实上，1995年，一种可怕的新型肺结核病毒就在田纳西州出现了。
明尼苏达州的迈克尔·奥斯特霍尔姆在1997年于旧金山举行的美国传染病学会年会上说：“我无法告诉你这种高传染性结核病的潜在危险有多大。”美国疾控中心的官员在会上详细描述了令人不寒而栗的情况：在实验室培养的结核菌中，这种具有超级传染性的结核菌的生长速度比普通的结核菌快1000倍，而且它在人与人之间传播，而人与人之间的接触仅是偶然的接触，比如在户外排队买汉堡这样的时刻。538
美国疾控中心一个由圣德拉·瓦尔瓦博士领导的团队发现，最初的病例是田纳西州农村的一名41岁男性。这名男性在1994年感染了致命的结核病，并在不知情的情况下传染给了82%跟他共享空间的人，这些人来自他工作的地方、家庭和社区。另一名具有相同结核菌菌株的男子无意中感染了他94%的同事、朋友和邻居。参与治疗这些病例的13名医护人员中有8人被感染。幸运的是，它很容易用抗生素治疗，至少到目前为止是这样。
相比之下，在纽约市肆虐的耐药结核病W系菌株传播缓慢，感染了高度脆弱的个体，没有证据表明它可以在随意的环境中传播，比如地铁的车厢里。539
汉伯格专员通过追溯纽约的结核病、艾滋病、麻疹和其他公共卫生危机事件，发现了一条主线：传染病已卷土重来。她确信，曾经被征服的微生物威胁正在卷土重来，伴随而来的是以前从未折磨过人类的新灾祸。影响汉伯格想法的是她的老朋友，诺贝尔奖获得者乔舒亚·莱德伯格，在细菌耐药性方面的不懈工作，令他对微生物的进化能力多了一分尊重，在20世纪60年代和70年代医学乐观主义的鼎盛时期，莱德伯格就曾警告说，微生物总是潜伏在人类环境中，随时准备抓住任何机会繁殖和传播。
1989年，在洛克菲勒大学的一次鸡尾酒会上，病毒学家、资历较低的教师斯蒂芬?莫尔斯恭恭敬敬地与资深人物莱德伯格进行了接触。莫尔斯问道，这是他的想象，还是说艾滋病病毒是一大堆新病原体中最成功的一种？莱德伯格说自己确实也有过类似的想法。得到莱德伯格的认可后，莫尔斯更加大胆地提出了自己的观点：我们需要开个会，他争辩道。我们需要召集世界上每一类病毒制剂的专家，让他们一起来回答这个问题。
莱德伯格毫不犹豫地同意了。1989年5月，在纽约科学院和美国国立卫生研究院的赞助下，莫尔斯召开了会议。三天来，病毒学专家们评估了越来越多的证据，证明微生物对人类的危害越来越大，他们的集体关注与日俱增。540休息时间，科学家们躲到会议旅馆的屋顶上喝热咖啡，可以清楚地看到白宫和参议院。当时，参议院正在审问奥利弗·诺斯上校和其他前里根政府内部人士，他们涉嫌策划了一项复杂的“伊朗门”计划，用美国武器交换人质。对全国大多数人来说，那桩丑闻是当时最紧迫的问题。但是在相距不到一里的地方，一小群科学家正在认真地质疑人类的生存问题。541
1989年的“新发病毒”会议是第二阶段一个重新评价的公共卫生过程，在此前一年，医学研究所发布了《公共卫生的未来》，542这个阶段就此拉开序幕。在采访了350多名公共卫生专家，调查了每个州的卫生服务状况，对比了美国和加拿大的经验后，美国医学研究所在1988年将公共卫生描述为一种被背叛的“政府责任”，只留下了一个“破碎的愿景”，并下结论称：
正如本报告所述，我们在公共卫生方面的有效行动力现状引起了全国的关注，有必要就此改进。委员会认为，我们在全国范围内放松了对公共卫生的警觉性，结果是对公众的健康产生不必要的威胁。
美国公共卫生机构承载着不可能完成的责任。既要满足全体人民的基本卫生需求，同时又要避免即将发生的灾难，并向那些被卫生系统其他部门拒绝的人提供个人卫生保健。令人惊奇的不是美国的公共卫生存在问题，而是他们把工作做得这么好，而得到的却这么少。
医学研究所委员会发现，公共卫生机构之间完全没有共同的使命：没有公共卫生的共同定义，也没有就其职责清单达成一致意见，在州与州之间甚至在州与郡之间都不存在。更糟糕的是，“在太多地方，没有卫生部门。也许这个地区偶尔会有巡回的公共卫生护士到访—也许不会。”
然而在1988年，而不是1888年，国际移民组织得出结论，美国大部分地区还没有达到赫尔曼·比格斯在一个世纪前就设定的公共卫生标准：
关于公共卫生任务缺乏协议也反映在一些国家将传统的公共卫生职能，例如水和空气污染控制，转移到环境服务部门，这些部门很少注意污染物对健康的影响……
现有服务和组织安排的极端多样性表明，当代公共卫生的定义不是由公共卫生专业人员知道如何做来定义，而是由某一特定地区的政治制度决定什么是适当的或可行的。
专业知识和政治之间的紧张关系在整个国家的公共卫生系统中随处可见。（公共卫生专业人员的）目标是使准确的数据和专业判断对决策的影响最大化—使决策尽可能全面和客观。
然而，美国政治的动态使得履行这一承诺变得困难。与其他领域一样，公共卫生领域的公共决策受到危机、热点问题和有组织的利益集团的关注的驱动。做决定很大程度上是基于竞争、讨价还价和影响力，而不是综合分析……
政治的影响在公共卫生官员的快速更替中显而易见（国家官员的平均任期现在只有2年）：市场向政治任命的转变，而不是向高级卫生机构的职业专业人员的转变；在州卫生委员会逐渐消失的过程中，在仅仅25年的时间里，州卫生委员会减少了一半（从几乎所有的州减少到只有24个州）。
公共卫生所服务的大众认为，公共卫生不过是一堆官僚机构，他们用表格和繁文缛节骚扰公司、医院、小企业和学校。任何真正“重要”的东西—比如医疗—都被从公共卫生部门拿走，交到“更有商业头脑”的机构手中。国际移民组织发现，随着他们的地位和权威的下降，公共卫生官员几乎没有为自己或自己的使命辩护。报告哀叹道，“许多与我们交谈的公共卫生专业人士似乎将政治视为理想的理性决策过程的污染物，而不是民主治理的基本要素。”
公共健康的最大紧张来自它的倡导者和有组织的医学之间的关系，这“一直是不稳定的”，但是到1988年，这个报告总结的结果是，充满了“对抗和怀疑”。543
一些观察人士，如社会学家劳伦斯?韦斯，将公共卫生的糟糕状况全部归咎于医学。“事实上，”韦斯认为，“公共卫生通常在地方和州一级制度化，甚至在国家一级，是一个在强加角色阴影下的苍白演员。医学的实践，曾经在公共卫生的领导下显著地指导，完全地支配了卫生保健领域，压倒了一个瘦弱的公共卫生部门。”544
韦斯继续说：“与医学相比，公共卫生的‘劣势’，使公共卫生处于州与州之间的无政府状态，分散在一些联邦机构中。今天，这个国家的公共卫生机构几乎不能对20世纪末的传染病做出反应，例如结核病、艾滋病和麻疹，更不用说在卫生保健规划和改革中发挥领导作用了。”545
在医学研究所发布报告的时候，有2200万美国人没有医疗保险，3880万美国人的医疗保险很差，他们无法轻易获得医疗保健；4300万人没有初级保健医生或常规诊所来监督他们的医疗。全国几乎所有为穷人和保险不足的人提供的医疗保健都是由全国10%的医院提供的，其中大多数医院都是由地方政府经营的。546
国际移民组织的报告并非没有遭到批评547，它被公共健康倡导者普遍接受，被认为是对他们悲惨状况的准确描述。548
在布什总统任期内唯一提出的健康倡议是《健康美国2000》，即他的政府在1990年对未来目标的规划。这份报告在规模和范围上都很庞大，详细列出了卡特政府为《健康美国1990》设定目标的完成情况（几乎没有完成的），并为美国公共卫生制定了未来的战略。549尽管《健康美国2000》那么宏大，但它没有提及医疗保健的可及性危机、越来越多的美国人缺乏保险，以及未来医疗保险和医疗补助计划的筹资问题。在1990年的美国公共卫生协会年会上，该组织的执行主任威廉?麦克比斯尖锐地抨击了里根和布什政府，抨击了《健康美国2000》和国家对公共卫生的承诺状况。550
“政府在解决实施过程中遇到的棘手问题时表现出的怯懦，使《健康美国2000》的作用大打折扣。在这份长达672页的报告中，没有一处写到要增加资金投入……照这样来看，或许《健康美国2000》是个好东西，但它空洞无物。”纽约麦迪逊广场花园聚集了大约6000名公共卫生专业人员，麦克比斯在雷鸣般的掌声中大声说道。
“我们想要的”，麦克比斯继续说，“是一个可以实现设定目标的行动计划。但这份文件似乎是给我们描绘了一幅‘翡翠之城’的美图，却从来没有给我们展示出一条‘康庄大道’—目标本身应该得到更多措施来保证执行。”
麦克比斯谴责了共和党在白宫的三个任期，他认为，这三个任期见证了“政府从公共卫生领域的大范围撤退”和“对美国公共卫生基础设施的支持的忽视”。他指责福特、里根、布什时代“继续侵蚀这个国家的地方公共卫生支持”。
麦克比斯坚持认为，尤其令人恼火的是保守的布什政府、撒切尔政府，他们和加拿大的莫罗尼政府都强调“个人责任”和“个人健康促进”。
“在过去15年里，国家预防行动强调个人责任，与此同时，保守派政府也在寻求减少公共支出，将医疗服务私有化，甚至商业化，例如在加拿大、美国和英国，这是巧合吗？”在一个医疗成本不断上涨、预算吃紧的时代，政府通过宣扬改变个人生活方式来‘指责受害者’，似乎既便宜又有利。采取‘健康的公共政策’，做出‘正确的选择，简单的选择’，肯定会要求更高。短期来看，为卫生服务项目提供充足资金的成本显然也更高。”
麦克比斯在美国公共卫生协会会议上告诉记者，布什政府“允许意识形态干扰政策”，特别是反对一切形式的计划生育、枪支管制和性疾病教育。
在1990年的会议上，公共卫生领导人谴责了上百万美国人没有医疗保险以及毒品泛滥的现象，他们重申了美国公共卫生协会主席麦伦·阿鲁肯的观点：“健康是一个国家生存的底线。现在的美国是一个病态的国家。”
在弹劾布什政府的辩论中，卫生部部长助理詹姆斯·梅森博士回击那些政敌时说：“并非所有美国人都能平等地享有医疗保健，但这亦非坏事，你们、我、总统和国会都心知肚明，公众应该享受他们需要的而非必须人人平等的卫生服务。我们必须有成本效益理念……我不建议联邦政府像白月光一样到处撒钱来解决每一个公共健康问题。”
随后，双方围绕公共卫生和医疗保健的各个方面展开了激烈辩论。
这场辩论一直持续到健康成为美国政治的头号议题，并在1993年将名不见经传的阿肯色州州长威廉·杰斐逊·克林顿送入白宫出任总统—这是自吉米·卡特以来第一位担任这一职位的民主党人。海湾战争结束后的1992年至1993年，围绕美国未来健康状况的辩论一直占据着政治舞台的主导地位，到1994年才羞辱地退出政治舞台。许多卫生难题曾在1992年被短暂地聚焦，然后很快分崩离析，此后依旧维持原貌。
随着争论的展开，一些公共卫生官员提议由公共卫生机构管控美国的医疗行业，让公共卫生委员会和公民委员会负责医疗保险行业、医院、医生和整个医疗保健基础设施的管理。551许多人赞成建立社区医联体，将医药、政府公共卫生、地方行政机构和地方私营企业都关联起来，使这些部门能够共同确定他们的目标和战略，保障民众的健康。552
许多公共卫生倡导者第一次在经济学家中找到了盟友，他们认为，疾病预防措施总是比医疗诊治更具成本效益。这一立场也得到了世界银行和世界卫生组织的大力支持。
计算疾病成本和通过预防疾病实现成本节约的关键是经济学家计算的伤疾调整生命年（DALYs）。它代表了一种基于经验的方法来描述死亡以及急、慢性疾病对社会的影响。DALYs的计算包括患病的个人、治疗疾病的费用、因病误工的损失、对家庭的影响、传染的可能性以及其他问题。总之，这些因素构成了疾病的全部成本。553
全球经济分析显示，无论是从个体角度还是从社会角度，公共卫生干预—干净的水、安全的食物、疫苗接种、计划生育、性传播疾病的预防—远比大部分医疗诊治措施更具成本效益。554
当然，到1992年，当医疗支出问题在美国成为总统选举辩论的首要议题时，曾一度被扭曲为成本效益最低的一项国民支出。那一年，在美国所有个人和公共卫生支出中，只有不到1%直接用于公共卫生，99%是用于医疗诊治的。1992年，当关于健康的争论达到沸点时，没有医疗保险的美国人超过了3700万，占总人口的15%。65岁以下美国人每年的医疗支出平均为2349美元，而65岁及以上的美国人每年的医疗支出更是达到了惊人的9125美元。555在布什政府的整个执政期间，情况不断恶化，没有任何迹象表明总统试图解决不断上升的医疗费用和没有医疗保险民众的越来越多的问题。556
准确统计没有医疗保险和低医疗保险的人数已经成为压倒一切的问题，以至于美国数百名学者和政府的人口统计学家几乎无暇顾及其他问题。受整体经济的急剧变化影响，利率极其不稳定。传统上来看，大多数保险与就业挂钩，成千上万的美国人可能会在随时一天突然没有了医疗保险，因为他们可能会在一夜之间就失业了557。工人们自己负担不起私人医疗保险。专家们看到了这一趋势，也算出来一些数字，但是事态千变万化，以至估计没有保险的美国人口数量和医疗保健的总费用都变得越来越混乱。558
城市研究所的经济学家凯西?斯沃茨认为，在1990年，无医保人口很难用3700万这个数字来估计。她估计，其中29%的人口收入低于国家贫困线，但其余人的收入远远高于贫困线：18%的人收入是贫困线的2倍多，22%的人收入是贫困线的3倍多。（1990年，四口之家的贫困线定为年收入低于1.4万美元。）
斯沃茨说，尽管在布什执政期间，美国没有医疗保险的人群确实大到囊括了许多中产阶级家庭，但有1/3的穷人有医疗保险，他们没有资格获得医疗补助，也不可能购买商业保险。
最令人担忧的是，美国50%的未参保人口年龄在新生儿至24岁之间，26%是17岁以下的少年儿童。在没有保险的成年人中，除了120万人之外，其余都有工作，但他们赚得不多。
斯沃茨发现，当某人在申请购买保险之前被诊断出患有癌症、心脏病，或清单上其他数以百计的慢性病时，就被保险公司定义为“医学上不予保险的个人”，而这种情况有明显上升趋势。他认为，如果把全美没有保险和低保险的人数加在一起，就超过8000万了，占全国人口的1/4以上。另外30%的人口由医疗保险、医疗补助项目或其他政府项目覆盖，只剩下45%的人口完全由某种形式的商业保险覆盖。
换句话说，美国12%的国民生产总值被花在一个没有充分满足基本公共卫生需求的体系上，完全不能满足1/4人口的医疗需求。国家为此在医疗诊治上花费了8320亿美元的代价。
有批评者指出：一个国家在医疗诊治上花费太多，以至于不能或不愿在其他增进健康的活动上投入足够的资金，可能会导致人口健康水平的降低。559
在为临终病人做终末手术上花费这么多钱，肯定会在别的地方投入减少。即使美国很富有，资源也不是无限的。560
与此同时，还有新的花销出现。据估计，1991年，美国每年在艾滋病前期治疗上花费了大约6亿美元，在艾滋病护理上花费超过15亿美元。561
1971年至1987年，有一项长达25年的调查针对参保和未参保的美国民众进行了随访追踪，结果发现：没有医疗保险对个体的健康有不利影响。在这项研究中，保险状况比社会阶层更能有效预测期望寿命。研究人员说，研究结果“与研究假设一致，即没有医疗保险与较高的死亡率有因果关系，因为医疗资源的可获得性和医疗质量均降低……研究结果支持了对全民健康投保的政策必要性，以减少医疗诊治的财政负担和过早死亡的风险”。562
与加拿大和西欧国家不同，美国不再把健康视为个人的“权利”或政府的义务，而是一种“商品”或“产品”，就像汉堡包或房屋一样，可以买卖。健康是一个“市场”，病人、医生、医院、制药公司和保险公司可以在健康市场上买卖交易，这被标榜为“自由商业行为”—但事实并非如此。
简而言之，在一个真正自由的健康市场中，如果没有数百种不同形式的政府监管，只有健康或富有的人才会用“成本效益”来衡量保险购买行为，而每年将有数以百万计的没有保险的人未经治疗而死亡。用经济学家的话说，医疗保健永远不可能在一个真正不受监管的市场中发挥作用，因为没有一个标准的供求规则适用于医疗“产品”。医疗保险市场开始变味，例如选择投保对象不再以“保障”其健康为目的，而是为了“确保”其不会发生获得赔偿的风险。供应方操纵和控制着需求：只有那些可为凯迪拉克级别高质量的医疗保险买单的非常富有的客户，才会真正要求享受某些医疗服务，而且是有选择性的。
大多数公共健康倡导者认为，尽管自古以来人们都给自己的医生付钱，但将健康作为一种商业行为是不道德的。这些批评家认为医疗市场的概念是一种新的、美国式的概念。
例如，加拿大人罗伯特?埃文斯表示：“每个社会都面临着遏制医疗保健扩张压力的问题。美国的医疗体系已经失去了控制，因为它缺乏稳健的结构体系—全民医保和政治问责制—而这些特征在其他国家都有一定程度的体现。然而，从长远来看，医疗保健可能对我们未来创造财富的能力构成更大的威胁，而财富显然与人口健康息息相关。这可能会阻碍我们社会的成长与发展。”563
多数加拿大学者同意埃文斯的看法，对美国的卫生困境持悲观看法，即美国南部对“医疗”关注得太多，而对“健康”关注得太少。他们认为，美利坚合众国似乎已经变成了一个由一群容易上当受骗的傻瓜组成的国家，资本家把每一件小玩意儿都挨家挨户卖给他们，而他们从来不问“我需要这个东西吗？”。564
这并不是加拿大对美国固有的印象。加州政治学家迈克尔·里根说：“公益是非竞争性的，你消费它并不妨碍我也使用它。国防就是一个典型的例子。即使是比尔·盖茨也不能私下购买国防武装，而当政府投入国防建设时，每个人都会受益。灭蚊也是如此。国防和灭蚊还有一个共同的特点：它们是无差别对待的。虽然你是纳税人而我不是，但国防都会一样地保护我们。但蚊子不知道谁缴纳了部分减免税、谁没有缴纳，所以‘搭便车者’就和真正纳税的好市民一样从灭蚊行动中获益，逃过了蚊子的叮咬。
“医疗服务是公共产品吗？不。那它是什么？
“医疗服务是一件成分复杂的商品。它具有私人利益的竞争性和排他性。但是由于美国社会普遍认为每个人都应该得到必要的医疗服务，所以对这种像出售其他商品一样简单地出售医疗服务的做法也存在看法和争议。”565