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在里根的第二个任期内，随着预算削减的影响对卫生与公共服务部的冲击越来越大，该部门被迫以一种缩小印第安人卫生服务署服务对象范围的方式来重新定义“印第安人”。到1987年，只有居住在保留地或其附近的联邦承认的部落的成员，才能享受印第安人卫生服务署的服务，这一重新定义使约200万美国印第安人中的近一半无法享受印第安人卫生服务署的服务了。387
减薪和医院状况恶化促使许多医生从印第安人卫生服务署离职，该机构被迫雇用有重罪记录的医生，甚至包括一名因杀人被通缉的男子。388随着印第安人意识到医院和诊所的设施和员工素质变差了，印第安人卫生服务署医院和诊所的入院率直线下降。1978年，就诊人数为112203人；到1986年，这一数字跌至96886人。389从1970年至1986年间，在印第安人卫生服务署和部落的医疗机构中，每天就诊人数下降约1000人。
1987年，在新墨西哥州的盖洛普，印第安人卫生服务署医院的儿科医生加里·埃斯科德洛在无菌室里给来访者展示设备，病人都耐心地坐在硬塑料椅子上等待。一列火车驶过，埃斯科德洛只能靠喊才能盖过火车的轰鸣，喊声都快把房子抬起来了。
“这看起来像个汽车站。”来访者说。
“不要抱怨了，”埃斯科德洛耸了耸肩说，“这不是一个等待的好地方，不过你好歹可以坐下来。很多时候你会看到大家都站着，因为这里太挤了。不要抱怨，把工作做完就好了。”
埃斯科德洛的一名同事和另一名护士正忙着缝合一名趴在地上的纳瓦霍人，那人的衣服和身体都浸在新鲜的红色血液中。
“严重的撕裂伤。”来访者说，他注意到病人的胸部心脏的那侧被切开，一直切到背部中间。
“是啊，没错。”埃斯科德洛说，他俯身检查正在进行的缝合工作，“事情是这样的，他在过马路的时候被一辆小货车的后视镜撞翻了，不巧又撞上了一辆从反方向驶来的货车，使他失去了重心，并且被撞飞出去。”
事故发生时，伤者和小货车司机都喝醉了。
同年晚些时候，在阿尔布开克，纳瓦霍国家卫生服务中心的本·穆内塔博士承认，在他的服务对象中，“酗酒的确是一个问题”。而且，把钱花在一项旨在解决酗酒问题根源的公共卫生运动上，要比花在缝合车祸创伤患者身上少得多。但是健康教育的预算被砍了。
现年33岁，毕业于斯坦福大学的腼腆的穆内塔说，帮助人们戒酒已经够难的了，但现在又出现了新的问题。梅毒、淋病、嗜血杆菌流感、肺结核和一种新型病毒—艾滋病病毒都对纳瓦霍人造成了巨大的健康损失。
“不同的部落都经历过不同的传染病，这些传染病已经消灭了90%的部落。”穆内塔用近乎耳语的声音回忆道，“很多传统治疗师都觉得这样的疾病存在，会破坏事情的秩序。”这种紊乱是由于从大自然中获取了太多的东西，破坏了世界上的丛林和其他生态系统。哪里有疾病，哪里就会有平衡的缺失，这是大自然以自己的方式告诉我们，我们并不像自己想象得那么伟大。”
与此同时，在亚利桑那州迪法恩斯堡的印第安人卫生服务署医院，剥落的油漆和墙上的洞生动地说明了这里所发生的混乱。
“是的，我们让它过去吧，”一位医生耸了耸肩，“但是再也没有钱了。”
1983年，一家新型现代化的印第安人卫生服务署医院在纳瓦霍族中部的亚利桑那州的钦勒开业。它是由卡特政府提供的资金建造的，并在里根对印第安人卫生服务署削减计划之前开放。钦勒医院与福特迪法恩斯医院和盖洛普医院完全不同，干净、通风、现代化、舒适。但预算削减的影响也可以在那里看到：产科病房里的大多数母亲没有接受任何产前护理，因为产科护士的家访服务预算被削减了，结果导致超过一半的新生儿是高危人群。对于因难产而导致残疾的婴儿，钦勒医院的医生必须进行分诊，首先处理危及生命的问题，将较轻的病例列入三到四个月的等候名单上。
在华盛顿，印第安人卫生服务署主任埃弗雷特?罗迪斯博士表示，预算削减“绝对”迫使医疗机构进行了分诊和定量配给。1987年的预算只给他留了给美洲印第安人人均每年600美元的治疗费用。
“将这600美元与美国其余人口人均医疗保健支出约1400美元进行比较，是不是公平显而易见。”罗迪斯面无表情地说。他还说，大约30%的印第安人的健康需求没有得到满足，这个数字只适用于在保留地的印第安人。对于城市中的印第安人来说，罗迪斯说，“这是百分之百无法满足的需求。”390
难民健康中心的情况要糟糕得多，到1987年，那里已经不承担任何业务，所有部门都关了。由于联邦政府资助的难民诊所不再运营，约90万中南半岛人、数千名古巴人和海地人仅仅加入了医疗补助病人的行列。尤其是难民结核病筛查，这是一个关键的公共卫生损失，很快就会困扰这个国家。
而且，多亏里根政府的另一套全面改革，为新近被剥夺医疗权利的人提供医疗服务的工作被交到各州和郡的手中。这是因为，在1982年的国情咨文演讲之后，里根兑现了他的承诺，“以简单、大胆的一击”将价值数十亿美元的联邦项目移交给各州。里根说，这是“新联邦制”。
“政府，”里根说，“不是解决问题，而是发补贴。”
总统说，政府—至少是联邦政府—是坏的。项目应该放在更负责任的地方上去处理。如果当地人不想为他们买单，好吧，这就是民主。“与此同时，”政治历史学家卢·坎农391写道，“教育和公共卫生等重大社会问题成为里根政府的当务之急。里根对复杂的监管改革不感兴趣，他也没有把限制经济竞争的监管，与旨在执行保护环境或美国人健康和安全的法律的监管区别开来。
里根政府试图将大多数针对穷人需求的公共卫生项目转移到各州。那些停留在联邦一级的项目被标记为缩减规模（如美国疾控中心），削弱其监管权力（如食品药品监督管理局、环境保护局和职业安全与健康管理局）或成本控制（医疗保险）。392
1981年10月，里根政府宣布了最初的计划，要求大幅削减医疗补助和医疗保险支出。25个联邦医疗项目被指定合并成两个巨大的州整体拨款。所有这些项目的总预算将从1981年的19亿美元降至1982年的14亿美元。其中一项整体拨款将把10项预防保健服务合并成一项2.42亿美元的工作。第二笔拨款用于向穷人提供医疗保健服务，这将把15个联邦项目合并成一项总额11.38亿美元的计划。每个州在这两笔大额赠款中所占的份额将与它们以前从联邦政府获得的卫生基金成一定比例。从本质上讲，这笔大额赠款将进入各州州长办公室，在联邦计划的设计、各州自身的法律约束和健康限制的范围内，按他们的意愿发放。
国会通过了一项略为经过修改的拨款计划，国会向4个州，而不是2个拨款，将现有的联邦项目并入初级保健（1983财政年度基金2.46亿美元），妇幼保健（3.475亿美元），酒精、药物滥用和精神健康（4.32亿美元），预防保健（8150万美元）。最后一类包括最传统的公共卫生活动，这意味着公共卫生仅占卫生预算的7%。
在里根的计划下，各州和郡要管理医疗补助、亚太财经与发展中心和几十个具体的公共卫生项目。如果发现联邦资金不足，各州将弥补差额，前提是它们的有限预算允许。393关键问题是自罗斯福时代以来，联邦政府越来越鼓励国家依赖国会这样的项目：平均状态已经从1978年接收联邦政府不到其公共卫生预算的1%到1950年的超过35%。此外，在过去的几十年里，各州已经改变了他们自己的支出重点，这时平均每个州在地方项目上的支出还不到公共卫生预算的5%。394更糟糕的是，到1978年，当地卫生部门平均只有1%的收入是当地来源，比如城市税收或向医疗补助病人收取的费用。大多数地方卫生部门已经对郡财产税或联邦政府的钱上瘾了。395
“大多数地方政府的第一个问题是联邦政府的开支削减有多少会被州政府增加的拨款所抵消。大多数州给出的答案都不是地方政府想要听到的。”北卡罗来纳大学的分析家们在1982年总结道。396
撇开严重的经济困难不谈，许多州的立法机构和州长对某些计划（如计划生育和性病教育）有政治上或意识形态上的反对，并且拒绝根据联邦政府的指导方针来实施这些计划。397
根据1981年的综合预算协调法案，医疗补助在1982年削减了3%，1983年削减了4%，1984年削减了4.5%。考虑到整个国家正处于通货膨胀时期，而医疗保健是经济中通货膨胀最快的部门，按实际价值计算，这些削减相当于医疗补助支出削减了18%以上。为了让补偿的痛苦对各州来说稍微不那么可恶，政府重新定义了医疗补助的资格，排除了所有的双亲家庭，并通过其他机制将100万人从医疗补助名单中剔除。398医疗补助从来没有覆盖过美国所有生活在贫困线以下的人—现在覆盖的人数会更少。在尼克松执政期间，美国近一半的贫困人口没有资格获得医疗救助。399
在医疗保险方面，白宫和卫生与公共服务部试图通过建立“疾病诊断相关分组法”来削减开支，这代表了一种对医疗费用和账单进行分类的新方法。疾病诊断相关分组法通过诊断项目（比如高血压或糖尿病）来集中计费。任何治疗或服务的账单，如果不在该诊断的预定覆盖项目列表中，将不予报销。到20世纪80年代末和90年代初，疾病诊断相关分组法系统让美国各地的医院财务叫苦连天。
首先，医院的住院率大幅下降（从1984年占床位总数的78%下降到1993年的62%），因为疾病诊断相关分组法对病人可以在医院里待的时间设置了严格的限制。传统上服务于贫困病人的医院（农村设施、市中心医院、公立医院）急需现金，因为他们已经习惯了通过向医疗保险多收费来支付治疗贫困病人的费用，比如，将这些成本转嫁出去，并迫使联邦政府通过后门融资来满足穷人的需求，而疾病诊断相关分组法使得这种借壳融资成为不可能。
结果是医院关闭。根据政府会计师事务所的数据，从1980年到1991年，有309家农村医院和294家城市医院倒闭。对于那些仍然营业的医院，医疗保险的损失—未披露的支出—到1987年占所有成本的12%。
公立医院尤其受到疾病诊断相关分组法的沉重打击。他们的床位都满了，候诊室里挤满了人，大多数都是没人要的病人：医疗补助受惠者，未参保者和参保者。随着这些病人人数的增加，地方政府的债务也随之增加。各市和郡被迫支付联邦政府、各州和私人保险公司不愿支付的费用。例如，在1991年，全国100家公立医院中有66家收入为122亿美元，但仍欠150亿美元。400
在纽约市，公立医院在1988年的状况是如此糟糕，以至于它们已经变得相当危险。病人无助地躺在**时被抢劫；吸毒者洗劫药品货架；无家可归的人搬进来，混在病人中间，有时还从医院食堂和病人的餐盘里扒窃食物。工资下降如此之快，以至于缺乏训练的护士和医生都是从海外招聘的，由于语言和文化上对病人需求的误解，导致了灾难。成千上万的巴氏涂片被过度加班的工作人员“丢失”了，他们只是让样本和文书堆积起来，同时告诉医生他们的病人“很好”。结果，一些妇女从未被告知她们有宫颈癌前病变。到里根任期结束时，一些医生认为在这些医院工作是一种良心的问题，是一种慈善荣誉的勋章。401
纽约市的问题因穷人几乎完全缺乏初级保健选择而加剧。在公立医院接受治疗的所有患者中，至少有1/6本可以在门诊就得到更好的处理。402同样，根据美国医院协会的数据，从1985年到1990年，全国范围内，公立医院和市中心医院的急诊病人增加了24%。403
具有讽刺意味的是，疾病诊断相关分组法未能控制成本。许多私立医院想出了为不恰当的诊断开票的办法，从而绕过了医疗体系，成本继续上升。404创业医学的大门大开。这是生存的问题。医院开始越来越像公司一样运作—形成连锁，取消“效率低下的部门”，与其他设施合并，开设“收件箱诊疗”。中心，也就是设在购物中心里的小诊所。405
即使有疾病诊断相关分组法的限制，这些私立医院在里根的第二个任期内也获得了创纪录的利润。如何做到的？1982年，里根推动国会通过了《税收公平与财政责任法案》，它允许医院从医疗保险和医疗补助病人身上赚取利润，而治疗医疗保险病人的任何损失都可以在医院的税收中一笔勾销。这种税收优惠对公立医院没有什么价值，但却是巨大的私有化优惠。此外，如果一家医院设法以低于疾病诊断相关分组法费用的价格治疗一位医保患者，《税收公平和财政责任法案》允许它保留差额。
结果，医院所在的地区都是富有的医保病人，
像迈阿密、图森、棕榈泉等大部分阳光地带的城市都获得了巨额利润，提高了美国医疗的整体费用。406
与此同时，里根政府削减了医疗补助名单，各州进一步削减。没有保险的人越来越多，那些有保险的人共同支付金额也在激增。事实证明，所有这一切都深深困扰着那些为穷人辩护的人，而不是整个社会。
威斯康星大学伦理学家丹尼尔?威克勒认为，在医疗保健的竞技场上，市场的力量逐渐占了上风，这是一种症状，而不是一种疾病。威克勒认为，“个人对健康负责”运动是道德疾病。十多年来，赫尔曼?比格斯所推崇的公共或集体健康模式，已经微妙地向一种偏向个人主义的模式让步，在这种模式下，每个人都要对自己的健康状况负责。这种新观点来自两个方向：左翼的“新时代”思想和右翼的道德主义。威克勒说。407
在新时代的观点中，个人被鼓励从整体上看待他们的生活，把注意力放在所有可能有助于他们的身体和“精神”健康的因素上，例如饮食、健康、冥想、积极的态度以及吸烟、喝酒、吸毒的习惯。
威克勒坚持认为，右翼出现了一种家长式的道德主义，谴责吸烟者、饮酒者、肥胖者和厌恶运动的人在道德上软弱无力，给社会带来了负担。这种负担将以账单的形式出现，社会最终将为治疗由“不良”行为引起的疾病买单。
威克勒认为，在这两种情况下，结果都是一种“受害者有罪”的观点，免除了政府和雇主为整个社会提供健康（包括药物和公共卫生）的道德责任。
“‘受害者有罪’的观点带有阶级偏见和种族主义的色彩：用一个瘾君子的精神状态和无法抗拒的冲动来解释他糟糕的饮食是一回事，把各种各样的生活方式因素归咎于像‘贫民窟生活’这样没有区别的因素，那就是另一回事了。”威克勒坚持说。
因此，在里根执政期间，三个关键的公共卫生主题并行发展：出现了新的对健康的传染性威胁；没有医疗保险的美国人数量激增；以及对疾病的个人责任感，而不是集体责任感的增强。
然而，在1978年，有2500万美国人既负担不起商业医疗保险又没有资格享受医疗补助或医疗保险计划，另有1600万美国人在那一年的某一段时间没有保险。408到1984年，没有保险的人数已增加到3000万，由于商业的和政府的医疗保险所要求的共同付款和免赔额较高，出现了一个新阶层：保险不足人群。这些人无法支付任何保额不足部分的医疗费用，无论是是医疗保险还是医疗补助都没法覆盖。据估计，这个群体有5570万人。409这些数字还会继续增加。410
在里根时代使未参保人数激增之前，就有充分的证据表明，缺乏保险会导致公众健康状况恶化。例如，美国疾控中心在1978年发现，有保险的儿童比没有保险的儿童更有可能获得充分的免疫保护。411
20世纪80年代，保险缺口进一步扩大，因为更多的美国人在糟糕的经济形势下失去了工作，而各州无法弥补因执行里根地区分类财政补贴计划而产生的缺口。
比如在洛杉矶郡，医疗保险计划收入的下降已经造成了痛苦，尽管政府的军火合同推动了该地区的财政繁荣。但加州立法机构无法或不愿拿出资金来抵消联邦医疗补助计划的削减，于是1982年裁定27万没有子女的贫困成年人不能再享受“加州医保”，州政府决定由各郡自己想办法接管这些病人，这意味着从1983年1月1日起，洛杉矶郡要接收8.7万名贫困患者。
洛杉矶郡没有这笔经费。在6个月的时间里，加州大学洛杉矶分校的妮可·鲁里医生跟踪了186名新近失去加州医保的病人，将他们的健康状况与200名仍然符合加州医保条件的病人进行了比较。在观察期内，继续享受加州医保的200人几乎没有变化。但没有保险的人血压平均升高了10毫米汞柱，鲁里发现，“这个差异非常显著，在临**很有意义……这种增长会使你死于心脏病的概率增加40%。”412
这样的病人确实死了一个。她患有高血压多年，现在既看不起病，又买不起药，还患有致命的脑出血。鲁里观察到在没有保险的那组里有两例死亡，她将其归咎于缺乏医疗卫生服务，另外还有几个癫痫发作和得其他疾病的病人是由于无法再接受治疗。413
虽然没有保险的人数在增加，但越来越多的证据表明，癌症和心脏病预防与饮食和锻炼有关。这导致并推动了威克勒所称的“个人责任运动”。
在东非工作的英国医生丹尼斯·博基特发现了一种淋巴瘤，这种病以他的名字命名。他还发现了高纤维饮食与降低小肠癌和结肠癌发病率之间的关系。
博基特在1981年谈到癌症预防时说：“想象一下水龙头不断流出水，脸盆满了会溢出来。现在问题是，我们如何保持地板干燥？可以拖地而不是关水龙头。多年来我一直在拖地，医生们会因拖地受到褒奖。我在非洲拖地多年，没有什么效果。我认为对于癌症，最好是关掉水龙头。当然，拖地也能发财，医院的停车场里停满了林肯车。”414
博基特确信大多数癌症是可以预防的，他说，水龙头可以关上。
“看这里，如果我们改变饮食方式，可以减少1/3的癌症。如果不吸烟，你的体重会下降1/3。关掉水龙头，就是这样，”博基特坚持说。他传递的信息最终非常明确：多吃纤维，少吃脂肪415。“为了避免癌症，你必须做的就是恢复到你祖先时期的饮食结构。就这么简单。”博基特总结道，他指的是史前饮食（批评家指出，在史前时代，我们的祖先很少能活到患癌症的那一天）。
在马里兰州贝塞斯达的国家癌症研究所，文森特·德·维塔博士关注的是治疗，而不是预防。在他的监督下，预算的增长速度超过了大多数恶性肿瘤的增长速度，这要归功于尼克松政府时期开始的持续的抗癌战争。德·维塔在1981年预测说，50%的癌症将在10年内变得可治愈。416
的确，国家癌症研究所注意到与耐药肿瘤相关的新问题—癌细胞变异成能够在强大的化疗药物存在下并茁壮成长的形式。这对治疗来说是个坏消息；但在过去的5年里，国家癌症研究所已经意识到大多数癌症的根源在于基因，这一事实在预防肿瘤发展方面可能是一个非常好的消息。
德·维塔对博基特关闭水龙头的前景不以为然，也不愿在饮食问题上采取强硬的公共卫生立场，比如脂肪、胡萝卜素、人造雌激素以及其他被发现与癌症促进或预防有关的因素。417他忙于一场智能革命，这场革命在分子水平上解决癌症问题。1975年，随着基因工程技术的发展，科学家们开始研究DNA和RNA，观察是哪些变化促使了细胞的转化。在短短5年时间里，大量致癌基因在人类DNA中被发现，开启或关闭开关，一旦被触发，就会促使细胞疯狂生长，最终导致癌症。418在1981年，这些分子水平的观察和博基特人群水平的宏观发现之间的任何关联都是纯理论的。
但到了20世纪80年代中期，发现的速度大大加快，把两个看似毫不相关的层面拉得更近了。科学家发现，一些致癌基因的开关对特定的致癌物或病毒极其敏感。例如，博基特淋巴瘤通常是由EB病毒引起的。香烟雾霾中的化学物质解除了肺细胞对致癌基因的控制。其他癌基因似乎易受雌激素、雄激素和其他激素的影响。
此外，在食用大量腌制或烧烤食品的人群中，也观察到较高的特定癌症发病率，对腌制食物和焦油的化学分析多了起来。419流行病学家也声称观察到大量饮用咖啡的人、酗酒者和食用大量饱和脂肪（如黄油和培根）的人癌症发病率更高。420
然而，一些公共卫生倡导者、保险公司和医生抢在这些数据发布之前，在这些支持他们提出建议的科学证据明确之前，就告诉美国人应该吃什么不应该吃什么。在20世纪80年代“受害者有罪”的氛围中，饮食戒律似乎是从美国西奈山传下来的。但与摩西碑文不同的是，关于饮食和癌症的宣言经常被修改，公众被告知“这不是我们的意思—我们想说的是……”。纤维和结肠癌421，高脂饮食和乳腺癌422，咖啡因和癌症423，酒精和乳腺癌424—支持所有这些理论的纸牌屋在20世纪90年代末倒塌。事实上，即使博基特声称高纤维饮食和降低癌症风险之间的联系，在2000年也被证明是完全错误的。
在20世纪80年代，最强烈的个人责任信息来自美国癌症协会和外科医生库普关于香烟的信息，以及来自美国心脏病协会的信息，这两个组织都攻击烟草和胆固醇。
事实上，在二战后开始流行的美国心脏病在1980年已经减少了；从1970年至1985年，死于心脏病的人数下降了48%。425每一个西方工业化社会和日本都目睹了同样的趋势；从1945年至1970年，心脏病和心脏病死亡人数激增，随后显著下降。在全国范围内，从1969年至1990年，每10万人中有2.6人死于心血管疾病。426
心脏病发病率和死亡率提高的原因有很多，但其最主要的病因是难以确定的。不管原因是什么，它早在20世纪60年代就已经存在，在70年代才产生如此强大的影响。在此期间，美国男性吸烟人数下降，但女性吸烟人数上升。考虑到心脏病发病率在男性和女性中都有所下降，这使得人们很难将这一下降归咎于不吸烟。这种影响也不可能是人口统计学上的，因为美国的人口变化实际上应该会增加心脏病的发病率。人口在不断增长、老龄化，在种族上变得更加多样化，这反映出那些可能面临风险的人拥有更广泛的基因库。这也很难归功于饮食，因为美国人在20世纪60年代吃了大量的高脂肪食物。
20世纪七八十年代，心脏病发病率的改善并不是普遍现象。例如，在20世纪80年代的大部分时间里，非裔美国成年人的高血压发病率远高于白人，心血管疾病死亡率也高于白人。非裔美国人出生时的预期寿命在里根执政期间实际上下降了。42720世纪80年代，美国心脏病协会和许多医疗卫生团体发起了“个人责任”的攻势，倡导把主要与降低胆固醇水平有关的饮食和锻炼主题带回家。428
20世纪80年代，世界各地的研究人员都发现了心脏病和胆固醇之间显著而复杂的关系。他们发现，死于心脏病的男性更有可能食用富含脂肪的食物，尤其是高胆固醇动物脂肪。到20世纪80年代中期，已有足够的胆固醇证据，促使高层提出强有力的饮食建议。政府报告、食谱和膳食指南都劝美国人听取博基特的建议：少吃脂肪，多吃鱼；不要吃黄油、鸡蛋和培根；避免奶油；吃大量的燕麦；增加碳水化合物的总摄入量，同时降低饮食中的蛋白质含量。429
在很大程度上，美国人得到了某种信息。美国人减少了他们饮食中含有脂肪和胆固醇的比例，但总体上增加了他们的总热量摄入。20世纪80年代中期，大约有1/3的美国成年人体重超标；到90年代末，这一比例已上升至50%。430
公共卫生倡导者从未提出过一套统一明确的饮食建议。事实上，在20世纪八九十年代的每一周似乎都有新的证据表明吃鱼可以保护心脏—不，等等，不是所有的鱼。也许是这种鱼。别管鱼了。还是燕麦好—嗯，也许吧。20世纪70年代，美国公众充斥着关于“当周致癌物”的可疑公共卫生信息。到20世纪80年代，正是《每周膳食推荐》引起了公众的困惑和不满。
然而，1989年，美国心脏病协会很少理会公众质疑，把协会的图标放在产品上作为其认可“对心脏有益”的标记，其目的是为消费者提供一个公共健康购物指南。美国心脏病协会自信地认为，科学证据是可靠和充分的，足以保证该协会的信誉与特定产品的担保。
但是在1989年美国心脏病协会年会上，心脏病学家和科学家们在这个问题上也并没有形成特别统一的战线。从事胆固醇化学研究的科学家警告说，这种方法过于简单。来自西雅图华盛顿大学的艾伦·查特警告说：“这还不是很清楚。我认为医生应该密切关注这项研究，但还没有做好广泛应用的准备。”431
加州大学旧金山分校的迪安?欧尼斯博士认为，公众对胆固醇的关注是危险的，因为它给美国人提供了一种错误的安全感。为了真正保护自己免受心脏病的侵害，欧尼斯认为，“你需要彻底改变生活方式。单靠改变饮食结构是不行的。”
药物治疗提供了一个更简单的解决方案。在不改变饮食或生活方式的情况下，抗胆固醇药物可以使胆固醇水平在一年内降低30%。在1989年美国心脏病协会的一次内科医生会议上，在听一场描述这种药物功效的演讲时，听众呼喊：“我看，最好的公共卫生措施就是将这些药物放在公共饮用水中！”
这样的主题既不是真正的公共卫生，也不属于现实的范畴，公共卫生倡导者反而诉诸劝诫和责骂，家长式地严厉谴责美国人没有正确饮食。而人们面对的是虚假的、昂贵的、铺天盖地的广告，这些广告致力于说服国民考虑其他选择：一把叉子上满是“美味、润泽的巧克力蛋糕”，这画面充满整个电视屏幕。当叉子缩回来时，少了一口。你会被**吗？
生物伦理学家丹尼尔·卡拉汉写道432：“在公共卫生和个人责任以及市场责任之间，即将出现一场巨大的斗争，或者说已经出现。市场能够而且已经超过了‘遗传学医学’和公共卫生。它设置了舞台和社会背景，因此有一个命令和仍在上升的权力。我心中的终极斗争是在公共卫生的人口视角和市场的个人主义视角之间进行的。”
保险公司和（美国）医疗保险组织都很清楚市场的力量，它们变得更加激进。如果让他们所有的客户都按照“对心脏有益”的饮食可以降低心脏手术的费用，那么推广预防的原则才有意义。
这当然具有很好的商业意义。433
也许还要有良好的公共卫生意识。1950年，美国经年龄调整的全国年死亡率为841/10万人，其中48%的死亡是由于心血管疾病。1990年，经年龄调整的死亡率为520/10万人，其中34%的人死于心血管疾病。因此，40年来，全国的死亡率直线下降，心脏病死亡率下降了14%是主要原因。434但是，美国人的饮食变化—从高脂肪和中等热量摄入到低脂肪但高得多的总热量消耗—是心脏健康状况改善的原因吗？换句话说，它能被认为是公共卫生的胜利吗？这是否意味着，更强调个人责任（以及在没有责任的情况下，更强调负罪感）将会导致人口健康状况的更大改善？