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这对公共卫生保健的主要好处是，提高了改进后的医学院毕业生对细菌理论和疫苗学的信仰。医院也从19世纪仅仅把病人从社区隔离起来的仓库转型，变成了真正的医学治疗中心。78
但随着医生技能和医院质量的提高，医疗成本也随之上升。随之而来的是关于政府在提供基本公共卫生服务和医疗服务方面应该扮演什么角色的争论。当时的纽约市已经有了由财政拨款的公立医院，在西部，洛杉矶郡正在朝着成为该地区唯一的医疗服务提供者的方向发展。但是没有一个州（当然也包括美国国会）已解决支付医疗费用的责任归属问题。关于政府是否应该提供全民医疗保险的争论始于1912年，并一直持续到21世纪。
随着时间的推移，基础研究科学领域的主导者已经逐渐从欧洲转向美国。19世纪20年代，法国在医学探索方面领跑西方世界。到19世纪40年代，德国主导了医学科学领域的发展，除了巴斯德实验室外，19世纪下半叶大部分重要的医学发现都来自德国。然而，到1910年，美国的科研成果占据了主导地位，大多数最新的科研成果都诞生于纽约市的实验室。79一战时，美国本土免受战争之苦，一战结束的时候，美国的科学研究已处于全世界的主导地位，并在整个20世纪的大多数研究领域都持续保持领先地位。
一切似乎都对公共卫生有利。在美国，细菌理论的改革者们正处于他们的权力和威望的顶峰，似乎没有一种疾病不会被他们的科学“大刀”所征服。
直到1916年，小儿麻痹症出现了。
在40多年的时间里，实验室都无法成功分离和培育出导致小儿麻痹症的微生物。在此之前，它与天花、狂犬病和黄热病一样，都属于病毒性疾病。作为一种传染病，可以间接证明其微生物病原的存在，但这种病原一直无法被发现或解释。科学，以及随之而来的公共卫生，都遇到了严重的阻碍。
几十年后专家们才明白，正是当年公共卫生领域的蓬勃发展间接导致了小儿麻痹症的发生：微生物是古老的，但疾病不是。在公共卫生者们开始清理这些水源之前，婴儿从断奶的那一刻起就接触到微量的、免疫剂量的病毒。清洁的饮用水意味着儿童接触脊髓灰质炎病毒的机会要比之前少得多。1900年后出生在纽约、波士顿、芝加哥、巴黎和伦敦等城市的一代人几乎对这种微生物完全没有免疫能力。
当时，只要持续几天饮用水没有被充分过滤，就会引发一场传染病，而这种情况在炎热的夏季很常见，因为此时细菌繁殖和水位降低都会增加微生物的浓度。80
1916年6月6日，纽约市的儿科医生报告了当年的第一例小儿麻痹症病例，这是在人口稠密的海滨地区的居民中发现的。到6月底，美国各地的城市都出现了有史以来最严重的脊髓灰质炎疫情。纽约市卫生局和美国军医总署都意识到正面临着一场巨大的传染病疫情，转而采用一种新的解决办法—宣传。他们通过全国的报纸、民间组织和学校发出呼吁，敦促把好的卫生习惯作为预防小儿麻痹症的最佳手段。在7月4日独立日前夕，美国军医总署宣布“国家危在旦夕”。81
美国的公共卫生领导人们想尽一切办法试图控制这个儿童杀手。在纽约市，警察和护士一起挨家挨户搜索病例，所有有小儿麻痹症患儿的家庭都被隔离。
城市街区的入口处到处都钉着这样的牌子：
小儿麻痹症（脊髓灰质炎）
本市某些地区小儿麻痹症很严重，
本市某些街道有患儿，这条街就有。
请勿进入！
科学家们过了几十年后才明白，隔离对控制小儿麻痹症的流行毫无价值。孩子自己的父母、兄弟姐妹或朋友才可能是危险的传染源。只有疫苗才能预防小儿麻痹症，而这一新技术还要再过40年才出现。
虽然小儿麻痹症在1917年似乎有所减少82，但后来又卷土重来。而且在1916年至1919年间，小儿麻痹症还只是几个新挑战中的第一个，这些挑战严重削弱了国民对公共卫生的敬仰和信念。由于有大胆的政治策略、强有力的科学证据和同样令人印象深刻的战略规划，公共卫生的细菌理论在民众中的威信在不到二十年的时间里达到了顶峰。
但是现在，它的威望将开始螺旋式下降。
一战期间，美国男人在欧洲的战壕里深陷泥潭，而在国内，主要由基督教妇女团体领导的禁酒联盟成功地推动国会通过了美国宪法第18修正案。新法律禁止在全国范围内“制造、销售或运输高浓度的酒”，这反映了接受广泛宣传的中产阶级对醉鬼父亲和丈夫的道德愤慨，这些人往往来自工人阶级。
虽然禁酒的动机不是为了公共卫生，但很明显，酗酒不仅对饮酒者有害，而且可能会危害整个家庭。
广受欢迎的福音传道士比利·桑迪预言，禁酒令将会带来美好的未来：“眼泪将会远离，贫民窟很快会成为回忆。我们要把监狱变成工厂、仓库和粮仓。男人们开始行得正，女人们面带微笑，孩子们开怀大笑，地狱将永远远离我们的生活。”83
然而，相反的是，禁酒令引发了一场由大规模犯罪网络导致的公共卫生灾难。消费者对酒精的需求从未减少，在纽约这样的城市，禁酒令实际上增加了酒精的实际消费量和毒品的使用。当联邦当局在四处追查装满杜松子酒的卡车时，医生们却公然开起了处方，将富含吗啡、鸦片、鸦片酊、颠茄、苦艾酒、大麻和可卡因的药物作为酒精的替代品，所有这些药物都在地下酒吧公开出售和贩卖。84
在禁酒令生效的第一年，全美国的犯罪率上升了24%，监狱的容量达到了170%；贿赂和勒索政府官员的行为很快变得司空见惯，任何人几乎都不会感到惊讶。85
1919年，纽约市卫生局报告称，该市至少有10万名吸毒人员，他们主要吸食鸦片或可卡因。随后，美国步入繁荣的20年代，酗酒者和吸毒者的人数不断上升。新任命的卫生专员科普兰博士努力将所有与药物成瘾有关的事务都划归到他的部门管理，并将河滨医院改造成戒毒治疗中心。但是因为许多警察已经身陷与禁酒有关的贪污，他们与科普兰产生了分歧。到1920年，科普兰的戒毒基金已经枯竭，而病人康复率不到5%的河滨医院也被迫关闭。86
公共卫生领域另一个被持续争论的主题出现了：将毒品和酒精成瘾的人视为需要接受医学治疗的病人还是将其定为罪犯？尽管在未来几十年里，公共卫生偶尔会取得胜利，但美国人通常会选择对非法使用毒品者采取执法手段。1933年禁酒令废除后，人们对酗酒者的关注不再那么强烈，但对非法使用毒品的担忧在整个世纪不断加剧。87
尽管美国人对成瘾物质的新嗜好是很麻烦的公共卫生问题，但真正让人们对公共卫生失望的并不是鸦片和酒精，而是另一种病毒：流感病毒。猪流感于1918年夏天在堪萨斯州暴发，在18个月里环绕地球3次。88到1920年早期，据估计全球有2000万到2500万人死于这种病毒感染。89
1918年11月，美国的5323家医院全部人满为患，612251张床位几乎全部住满。在1917年大流行前夕，全国每年因流感死亡的人数为164.5/10万人。1918年，这一数据飙升至惊人的588.5/10万人，并一直保持到1921年。90
公共卫生部门不堪重负，几乎所有其他活动都不得不受制于流感疫情。由于流感病例实在是太多，无法进行隔离，卫生部门对此几乎无能为力，他们只能一边数着死亡人数，一边忙着收集尸体，除此之外没有别的办法。各路“神仙”趁机钻了空子：在对流感病毒缺乏清晰认知的情况下，各种各样的骗子和庸医都在出售长生不老药、口罩、蒸汽、酒精酊剂和其他数百种物品。
从纽约到洛杉矶，对当地的卫生官员来说，1918年至1919年的传染病疫情是对他们在其他方面取得成就的又一沉重打击。小儿麻痹症、药物和酒精成瘾以及流感都凸显了公共卫生人员的重大缺陷。毕竟，他们对微生物的控制力和防控疾病的社会动员力都是有限的。
在1920年的年度报告中，纽约市卫生局发布了一篇近乎悲哀的声明，这与比格斯在十年前的慷慨激昂形成了鲜明对比。声明中写道：
就在几年前，“安全第一”和“健康第一”的口号已经深入人心，但如今文明国家的实际状况，却很容易让人以为，人们现在的态度已经转变为同意推行“健康最后”政策了。这些观察结果与全面爆发的问题有关，人们对社会福利活动兴趣索然……这也同样反映在公共卫生迭代活动中。时代的潮流清楚地表明，在促进人类福祉的事情上，需要更加理智和积极进取的领导才能……
民众对公共卫生领导人的信任似乎都是没有根据的。在他们的集体记忆中，近期明显的疾病防控失败掩盖了之前战胜白喉、黄热病和霍乱的所有功绩。
而且越来越明显的是，即使是20世纪早期已取得的公共卫生成就，在执行力和影响力方面，全美国都不一致。波默罗伊手下的洛杉矶郡官员悄悄对比了墨西哥裔美国人和白人婴儿死亡率，两者之间有高达3倍的差异，但没有进行任何研究去解释产生这种差异的可能原因。即使是比格斯在纽约市的权威鼎盛时期，白人移民和土生土长的非裔美国人之间的预期寿命相差大约10年，但这也不过只是一组按规定逐年记录的数据，没有人去深挖其产生的原因。
一个世纪以来，英美两国以健康为导向的知识分子，一直在思考贫困与疾病之间的关系，他们推测出各种各样的结论：决定其疾病结局的要么是穷人们恶劣的生活环境，要么是家庭生活方式，要么是“家族倾向”（又名遗传因素）。91在美国，移民问题给这一情况蒙上了一层疑云，土生土长的白人卫生领导人将其归咎于新到美国的贫困工人不佳的健康状况。反犹太主义、对爱尔兰和意大利的成见、反天主教以及其他带有偏见的观点也对此进行了简单的解释，尽管历史证明这些解释都是错误的。
在世纪之交，美国最富有和最贫穷公民之间存在巨大的贫富差距，这也是不容忽视的问题。921920年，收入最高的1%的美国人挣的钱比收入最低的50%的美国人挣的钱的还要多。当时的公众拥护者认为，巨大的贫困差距既是社会底层人民痛苦的根源，也是他们无法进行健康选择的原因，这一点是显而易见的。
但在20世纪，在英国和美国，大家经常会把对底层贫困人口的担忧加上一层不道德的外衣，他们认为酗酒和吸毒、性获得疾病以及精神疾病都应归咎于穷人们道德的缺失或自卑。
20世纪初的细菌理论革命者，无论他们的事业多么崇高，也无法正视种族和经济差距是健康问题的根源。随着20世纪20年代社会达尔文主义的兴起，对种族差异导致的预期寿命和健康的差异的相关解释，也从寻找道德缺陷转向了进化论和原始的遗传学。93
疾病的“种族免疫”概念在医生和许多公共卫生倡导者中很受欢迎，但统计学家和人口学家并不这么认为，因为他们在不同的死亡率中看到了非常不同的景象。“我认为没有任何种族对某种疾病有绝对的免疫力。”大都会人寿保险精算师路易·都柏林写道：“在对几乎所有疾病的预防或治疗护理中，黑人的死亡率都远高于白人，但这并不能说明黑人天生就更容易患上这些疾病，或者只能说明他们对这些疾病的抵抗力较低，更有可能的是由于无知、贫穷和缺乏适当的医疗卫生服务导致的。”94
在西部，墨西哥裔美国人、华裔美国人和白人之间的鸿沟同样巨大。20世纪初，墨西哥裔美国人已经成为该地区的主要非熟练劳动力，到1920年，在洛杉矶有多达1/3的墨西哥裔美国人的家庭没有父亲，这些平均拥有4个以上孩子的母亲们，通常在离家遥远的白人家庭里打工。95与白人相比，他们的死亡率要高得多，这无疑是多种因素共同作用的结果。96但是，在20世纪20年代，洛杉矶卫生局没有人有时间或有兴趣研究这个问题。97
在整个20世纪，美国公共卫生领导人们都在为种族、遗传、族裔和经济阶层的问题而斗争，他们也无法确定这些问题对个人和群体健康的影响有多大。而这场博弈，再加上整个社会排斥的卫生体系，将成为美国公共卫生的一个关键的、旷日持久的尴尬主题。
三
到了30年代，扩张性的时代已经结束，公共卫生的职能变得更加常规和固定。细菌学革命已经在公共服务机构中发挥了作用。不久，抗生素和其他药物的问世将使私人医生能够正常开展诊疗工作，如性病和结核病的治疗。然而，早在很久以前，人们就清楚地意识到，美国的公共卫生将退居次要地位—因为不如临床医学有威望、缺乏资助，并且无法执行更高层次的协调和指导职能，其实这些职能如果不是已从医疗保健领域排除的话，本是可以发展起来的。
—保罗·斯塔尔，1982年98
1929年10月29日，纽约证券交易所在经历了连续几天的暴跌后崩盘，整个世界陷入了20世纪30年代的大萧条。细菌学家、当时最著名的科学作家保罗·德·克鲁伊夫99，在那个黑色10月之后花了好几个月的时间游历整个国家。贫穷和疾病的残酷现状让他大开眼界，这是包括他在内的几乎所有科学家从未见过的。他几乎怒不可遏地写道：
我不知道为什么我花了这么长时间才明白，那些探索者辛苦劳作的动力和成果是可以被出售的；只要你能付得起，你就可以拥有生命；也就是说，如果你够精明，够狡猾，够幸运，你也能生存下来。
只是我仍然困惑，为什么这么长时间以来，我一直在为我们可怕的文明寻找借口，这太讽刺了……这是被加尔文主义的谎言统治的结果，上帝分配给了人间苦难，这些苦难其实是好的；但将奖杯颁发给探索者，对他们假笑祝贺，却将他们科研成果的真正利益分配给少数富人，然后转过脸来，不再正视千百万人的痛苦，不再正视人间隐藏的饥饿，不再正视绝对不必要的死亡。100
德·克鲁伊夫从一个相信科学将战胜人类最严重疾病的公共卫生倡导者，转变为该领域最尖锐的批判者。在美国前所未有的全国性贫困中，德·克鲁伊夫发现，自己多年来忽视穷人的公共卫生需求，或者更糟的是，将穷人的疾病归咎于穷人自身，现在正在逐渐削弱他曾经大声宣扬的那些成就所构建起来的威望。
在他穿越美国的旅途中，德·克鲁伊夫看到了健康问题的大杂烩。一些社区似乎没有受到大萧条的影响，而另一些社区则出现了结核病的死灰复燃，达到了他所说的“谋杀”级水平，并在儿童中造成严重的风湿热流行（1929年至1934年间，该疾病在纽约市的发病率上升了20倍）；政府削减了许多州的疫苗接种计划，导致被德·克鲁伊夫斥为“可恨”的白喉病例激增；营养不良的儿童人数也在急剧上升。
1935年，《纽约世界电讯》的一篇社论101这样写道：“纽约市的小学里有13.5万名学生由于营养不良而非常虚弱，他们太虚弱，以至于不能够在课堂上真正获取知识。这种情况几乎是每5个学龄期孩子中就有1个，占比18.1%。”
德·克鲁伊夫讽刺地问道：“孩子们应该吃吗？如果不应该，为什么还要让他们活着？”
然后，他又将愤怒转向了生育问题，记录下了大萧条时期严重不达标的医院里“为生命而战”的经历。102他认为，整个北美的医院已经没有了基本的卫生标准。母亲们再次受到产褥热的严重威胁，死亡率如此之高，只有在塞梅尔维斯关于消毒洗手的伟大发明出现之前见到过。婴儿出现“婴儿床热”是因为护士在照顾他们时不洗手就连续为多名婴儿更换尿布。梅毒和结核病的发病率急剧上升，根据美国结核病协会的数据，到1937年，结核病每年给美国造成6.47亿美元的医疗费用和相应的生产力损失。然而，医院没有足够的资金来应对这些疾病，全国各地的公共卫生部门都处于崩溃的边缘。“让我们面对现实吧，”德·克鲁伊夫说，“随着我们医院和大学的贫困程度不断加深，人们对统治者、审计人员、热衷于经济的预算平衡者越来越绝望，我们几乎不可能有足够的资金来培养新时代的应对死亡威胁的卫士。”103
曾被视为美国英雄的公共卫生部门的领导人，却因遭到排挤而无能为力，甚至被迫为政府和行业辩护。104像查尔斯·休伊特和赫尔曼·比格斯这样的科学家早已不复存在了，取而代之的都是官僚。
大萧条夺去的不仅仅是生命和经济，也敲响了公共卫生革命的丧钟。公共卫生的职能通过联邦制得以保留，并通过建立更大的国家级项目来支撑，由各级政府的工作人员组成，但这些人员往往是平庸的医生和官僚。
当1929年股市崩盘时，联邦政府的公共卫生部门的工作一团糟，涉及40个不同的机构，要对5个不同的内阁部长负责。全美仅有5000名政府公务员在参与公共卫生项目的相关工作，105这是一支无法与面临的挑战所抗衡的力量。
在经济崩溃后的几年里，美国人口健康的每一个关键指标都在恶化，就像六十年后苏联解体后的东欧一样。男性自杀率飙升，特别是在50至64岁的失业男性中更为突出。106总的来说，全美国的自杀率从1925年的12/10万人上升到1932年17.4/10万人，创下了美国的历史新高。1929年至1936年间，全人群的总体预期寿命略有上升，但这个数据掩盖了1933年至1936年间预期寿命连续5年急剧下降的事实。
在大萧条时期，某些传染病的死亡率在全国范围内显著上升，其中包括猩红热、白喉、百日咳、麻疹、流感和肺炎。在一些地区，结核病和伤寒的死亡率在20世纪30年代也曾飙升。更糟糕的是，全美国的医院都破产了。107当然，医院破产的原因是因为病人都破产了，不管是公立的医疗机构还是私立医院，都无法支付其运营费用。由于口袋里没有钱，病人们不再前往久负盛名的私立医院，不得已选择在公立的医疗机构里接受免费治疗。
大萧条对美国人民的生活和健康所产生的影响之大怎么讲都不过分。大多数城市的失业率在10%至40%之间，工业中心城市的失业率最高，消费品和资本品的销售一落千丈，因为一夜之间消费市场整体消失了。农民被迫大幅降低农产品价格，以至于其收入无法负担收割和运输产品而产生的成本。1932年，超过25万个农场被取消赎回权，所有的建设工程完全停工了。108
所有的企业都关门了。越来越多的下岗工人转而求助于救济办公室，而负责此事的市政官员将他们拒之门外，因为城市金库也空空如也。受打击最严重的是非裔美国人、墨西哥裔美国人和美洲印第安人，他们的失业率高达60%到75%。同样受到冲击的还有因早期公共卫生成就而受益的老年人，1929年，美国65岁以上的退休人群空前庞大，占全国人口的5%，在经济大萧条时期，他们中没有人有养老金或收入来源。1923年至1932年间，全美国有1万多家银行倒闭。
地方政府为这场危机尝试了各种各样的解决方案，但这些方案很少是明智的或最终有效的。
对许多家庭来说，除了自杀之外的另一种选择就是搬迁。从1929年至1940年，随着数百万人为找工作从一个地方迁移到另一个地方，美国的人口结构发生了根本性的变化。他们中的许多人由于1935年毁灭性的沙尘暴而去世，而沙尘暴是几十年来在阿肯色州、得克萨斯州、俄克拉荷马州和大平原过度耕作的结果。109
这些难民中有许多人去了加州，在那里他们非常不受欢迎。保守的加州人对土生土长的赫伯特·胡佛寄予厚望，他是第一位当选总统的西部人士。即使大萧条愈演愈烈，1932年大多数民众领袖仍接受了胡佛提出的明智假设：政府不应该用来缓解每个居民应尽的责任和义务，也不是用来减轻私营机构对公众的责任。在未来很长一段时间里，人们都能从受加州人爱戴的总统那里听到这种观点。
西部地区正在酝酿阶级战争。“胡佛村”是一种隔板式的贫民窟，居住着大量来自沙尘暴地区的难民和流动工人。这些居民涌现在每个主要的西方城市里。劳工组织的领袖们在愤怒中找到了发泄的出口，他们既有世界产业工人联盟的无政府主义者，也有尤金·德布斯这种社会主义者。加州各地的工会成员们举行了各种形式的游行和抗议活动，反对“资本家”。
洛杉矶的领导人对日益紧张的局势做出了回应，从1931年开始，当地政府将大规模的墨西哥人和墨西哥裔美国人驱逐出境。110
在这种混乱的局势下，政府综合治理的各个方面都处于紧张状态，公共卫生也不例外。在股市崩盘前夕，郡级卫生部门有400名员工，10年后仅仅多了19名员工，而在此期间，该部门所服务的人口从约67.7万人增长到约90万人。尽管这只是一个大概的数字，因为没有人真正知道每天到底有多少墨西哥人、“俄克拉荷马州人”或墨西哥裔美国人居住在该郡。当时需要写的各种各样的报告让他们有一种喘不过气来的感觉，就连在打字机前敲字都像是宝贵的休息时间。1930年，美国公共卫生协会对该部门的工作状况进行了评估，发现其人员“严重不足”，因为四处奔波的工作人员几乎无法满足民众最基本的健康需求。
在20世纪20年代的繁荣时期，波默罗伊博士曾计划在这个广阔的洛杉矶郡建立一个医疗诊所网络，但因遭到了当地美国医学会的强烈反对而未能实现，该协会不能接受来自政府的任何竞争。1935年，波默罗伊博士计划中涉及医疗保健体系构建的大部分内容都已经支离破碎，这个体系不仅是美国医学会攻击的对象，更重要的是，它还受到一个新兴的不断壮大的团体“红色诱饵”的影响。这个团体被该郡的精英阶层视为“具有社会主义色彩的团体”，他们为穷人提供医疗服务，就算是在大多数洛杉矶人遭受苦难急需援助的时候，也被这些追随《洛杉矶时报》号召的人指责，称“红色诱饵”滥用税收为所谓的“不值得的穷人”提供服务。111
在这种混乱之中，百日咳、白喉、伤寒、产褥热、母婴死亡率和肺结核发病率在大萧条期间都有所上升。1121934年，当小儿麻痹症在洛杉矶肆虐时，卫生部门对此竟无能为力。113
那种脊髓灰质炎病毒的毒株不同寻常114，很多病例都发生在成年人身上，很少有患者瘫痪，死亡率很低，而且大多数都是脑炎的临床表现。115
郡里的卫生官员们无法解释这种疾病是如何进行传播的，为什么会引起如此不寻常的症状，如何才能阻止它的传播，或者什么样的治疗会有效。116
到疫情最严重的时候，公共卫生当局已经完全崩溃了。由于担心感染（已经传染给了许多卫生工作者），很多公立医院的工作人员逃离了他们的工作岗位，剩下的医护人员不堪重负，担架和轮**挤满了等待救治的病人；生病的孩子一直在街上号啕大哭，大量的患者徒劳地呼救。
多年以后，不管洛杉矶卫生部门表现出多大的诚意和谦逊，也很少能得到该地区政治领导人、医生或普通民众的认可与合作。
然而，祸不单行。1929年到1933年，没有了税收的支撑，美国各地的市、郡和州都在分崩离析。在一些地区，医生自愿为疫情防控工作提供相应的服务。但是在富兰克林·德拉诺·罗斯福总统竞选之前，美国大多数公共卫生部门要么已经像洛杉矶那样支离破碎，要么正徘徊在崩溃的边缘。117
而明尼苏达州是一个意义非凡的例外。在大萧条期间，该州的左翼倾向非常明显，以至于罗斯福的民主党成了被攻击的右翼。就在股市崩盘几周后，明尼苏达州人选出左翼人士弗洛伊德·奥尔森担任州长，他所在的农工党上台。该政党认为，公共卫生之类的社会项目是最应该被重视的，并把反对公共福利的言论视作某些黑暗的资本主义的阴谋。“只要我还坐在州长的位子上，”奥尔森说，“只要我能以人道主义的方式阻止它，这个州就不会再有类似的苦难。我希望废除现行的政府工作体制。”118为此，公共卫生项目在奥尔森执政期间得到重视，为农民和城市贫民提供的医疗和疾病控制服务得到有力推行。
即使在20世纪40年代农工党下台后，其对明尼苏达州政治和公共卫生的影响依然持续深远。六十年来，明尼苏达州因其持续增长的税收和有税收力挺的社会项目而闻名，这些社会项目包括公共卫生项目和为赤贫、弱势的明尼苏达州劳动者提供医疗服务。
在罗斯福近四届总统任期快结束时，美国的公共卫生要实行联邦制了。诚然，每个城市和州还会有自己独特的公共卫生服务和项目，但那些曾百分百依靠地方财政收入支撑的医疗卫生服务项目将转为依赖华盛顿的资金支持。美国公共卫生署的权力和影响力将随之增加。
美国公共卫生署最初是一个很小的联邦机构，其权力被严格限制，管着那些进入美国的主要港口以及全国范围内的传染病疫情，特别是纽约的埃利斯岛和旧金山的天使岛。1901年，就在鼠疫耶尔森菌袭击旧金山的唐人街之后，119加州的一场抗疫战改变了人们的观点。天使岛的美国公共卫生署微生物学家约瑟夫·金尤恩分析了唐人街患者和大鼠的血液标本，证实的确是鼠疫耶尔森菌。他立即向加州和联邦当局汇报。120
加州州长亨利·盖奇将金尤恩的发现斥为无稽之谈。共和党人盖奇绝对不会容忍疫情来阻碍加州的发展和人口扩张，所以他直接宣布在加州没有鼠疫，至少现阶段没有。
金尤恩和盖奇对峙18个月后，一个独立的审查委员会证实确有鼠疫耶尔森菌。在美国历史上，联邦卫生当局第一次在没有州领导要求或支持的情况下（但在旧金山当地卫生官员的紧急要求下）接管了传染病控制工作。1211912年，为了全体美国人（不仅仅是海员和移民）的健康，国会授权美国公共卫生署在地方层面进行健康干预，并授权其进行基础医学研究。122第一个影响较大的联邦健康法是1921年颁布的《谢泼德-唐纳法案》，该法案每年向美国公共卫生署提供一定数额的资金，用于向各州发放婴儿健康计划的补助金。这开创了一种新的筹资模式，这种模式将成为20世纪后期的主导模式：资金将通过联邦财政支出，下拨分派到各州和各个城市，用于执行由联邦卫生当局和国会政治家决定的相应政策。
与欧洲不同的是，美国的公共卫生起源于地方层面，并逐渐发展为多种不同基础体系拼凑而成的复杂体系，每个基础体系都有不同的规则和权威，因此实施这种自上而下的强制性政策就很奇怪。要制定出一刀切的卫生政策是不可能的，而且在未来几十年里，联邦政府的慷慨往往会让地方公共卫生部门非常纠结：他们想要这笔钱，但可能会对其附加的政策不认同。123
然而，对于在20世纪20年代能使用这笔资金的41个州来说，《谢泼德-唐纳法案》无疑是一个福音。124
1926年，民营的由医疗和公共卫生机构组成的国家健康委员会向国会提交了一份报告，将美国的公共卫生描述为隶属于5个不同行政部门却没有真正主管领导的，一个软弱无力、支离破碎的体系。分布在40个不同机构的大约5000名公务员，在制定和实施各种公共卫生政策的工作中发挥了作用。美国公共卫生署并不是孤军奋战，也不是独自担责。125
在1932年的民主党提名大会上，富兰克林·罗斯福曾呼吁制定“美国新政”，对银行和金融界进行监管，同时国家伸出援助之手，帮助民众摆脱困境。1933年上任时，罗斯福身边就迅速聚集了一群顾问，他们被媒体称为“智囊团”，并着手制订新政。国会几乎通过了白宫提交的每一项立法提案，到1933年年底，美国迈出了走出大萧条的建设性的第一步。126