第四章 无政府状态和阶级差异
反政府主义时代的美国公共卫生基础建设
公共卫生服务是可以购买的。在一定自然条件下，社区可以决定自己的死亡率，而社会通过其政府机构采取行动的任何义务，都不比去除病因这个义务更为重要。
—赫尔曼·比格斯，纽约州卫生专员，1913年
政府不是解决问题的方案：政府本身就是个问题。
—罗纳德·里根，总统就职演说，1981年1月20日
公共卫生的科学研究越来越强，政治和公众的支持却没有跟上。美国的公共卫生项目和其他许多国家的情况类似，要么是没有得到改善，要么是在很多情况下，被放任自流……虽然公开抵制公共卫生的情况已经比较罕见，但是，公共卫生因受经费和规模削减而陷入绝境的情况，对此不知情的却是不少。
—丹尼尔·卡拉汉，美国哈斯廷中心主任，1998年1
21世纪初，美国的公共卫生体系一片混乱。有些人可能会说，实际上根本就没有一个完整的体系，而只是各种规划、官僚主义体制和失败经历的大杂烩。
令人难以置信的是，即使在20世纪90年代末惊人的繁荣时代，中非、印度次大陆和苏联国家的卫生机构关注的大多数问题和危机，也或多或少地在美国出现了：20世纪90年代，美国公共卫生的官员们还在努力确保本国的食物安全和饮用水安全，确保艾滋病病毒和丙型肝炎等疾病没有在老百姓中泛滥、孩子们已经按计划接种疫苗……也就是说，这些世界其他国家和地区面临的重大公共卫生问题在美国同样存在。此外，美国在其独特的社会政治和经济层面还存在着其他问题。
如果说苏联国家因过分强调集体的公共卫生需要，而以牺牲个人的利益为代价，那么20世纪末的美国在新自由主义的重压下步履蹒跚：集体有罪，而所有公共卫生负担和责任都落在个人肩上。这是一种奇怪的范例，是一种态度和责任感的大转变，但这种态度和责任感正是20世纪初奠定美国公共卫生的基础。1991年冷战结束，给战败方带来了公共卫生的混乱和绝望，但对获胜的美国人来说，冷战释放了一种“国家第一”的情绪，这种情绪在美国最显著、最漫长的经济繁荣时期最为盛行。
柏林墙被推倒不到十年，对美国中产阶级而言，“百万富翁”这个词已经司空见惯，纽约证券交易所的业绩在20世纪80年代攀上了难以想象的高峰。几乎没有美国民众会去真正怀疑，1991年总统乔治·布什为新世界秩序的欢呼意味着美国在全球市场的统治地位。
简而言之，如果你是一个幸运的美国人，这似乎是一个令你沾沾自喜的好时机。
19世纪和20世纪初，美国公共卫生体系的缔造者会发现，在繁荣的形势下如此强调个人主义实在令人震惊。对他们来说，社区的健康状况是衡量其成功与否的关键，而如果瘟疫和死亡已经威胁到一小部分人群，那就意味着该社区的政治和整个社会的失败。他们满怀热情，坚定信仰，在大多数地区依靠法律授权来执行他们的计划—即使这些努力需要与州长、市长或参与立法的政治家们进行斗争，1900年纽约卫生官员赫尔曼·比格斯声称：“大众媒体会支持，老百姓会支持，法院也会维护任何旨在保护公众健康的明智之举。”“法律依法赋予他们最专制的权力，能够进行最广泛的建设。按照最广义的解释，一切危害健康或危及生命的事物都被认为是卫生部门的管辖范围。法律所涉及的范围如此广泛，以至于一切不应当或不必要的影响生活舒适和愉悦的事物，以及严格意义上来说，有损健康或造成危险的事物，都可能成为卫生行政部门诉讼的对象。”2简而言之，如果疾病肆虐，那么目标就是利用一切必要的手段去消灭它。
让人无法置信的是，美国的公共卫生基础设施在20世纪后期遭到削弱，公共卫生医生和科学家地位低下，权威受到法律的限制，他们个人受到美国民众的蔑视。在19世纪90年代初，美国在公共卫生体系的设计和运行等方面都处于世界领先地位；到20世纪90年代，这个国家却对公共卫生事业的大部分关键问题都置之不理。
例如，美国的医院曾经是死亡陷阱，很多病人住院后比他们入院时更糟糕，19世纪末，公共卫生热心人对医院进行清洁，要求医生和护士做好消毒，从而有效地降低了死亡率。
但一百年后，尽管扎伊尔可能是唯一一个曾两次疑似在医院外引发埃博拉疫情的国家，但在一波又一波院内感染来临之前，它并不是唯一一个茫然无助的国家。在整个苏联时期，感染控制（或者说根本就没有控制）让国家始终处于一种灾难性的状态。在世界上贫穷的地区，当危险的微生物通过医生的手从一个病人传给另一个病人时，人们总是会将责任归咎于资源匮乏。而具有讽刺意味的是，医生从业前曾发誓遵守的医学准则，第一条就是不能对病人造成伤害。
但是在美国，资源匮乏既不能解释为什么院内感染像死亡黑暗骑士一样横扫全国的医院，也不能成为公共卫生官员在应对突变的、耐药的超级细菌泛滥时无能为力的借口。
即使在富裕的美国，医院也变成了让许多病人病情加重甚至得病的地方。1997年，在美国所有平均住院时间超过一晚的病人中，有10%的人遭受了非病毒性的院内感染，他们是在医院里通过被污染的医疗器械或医务人员的手得病的。3病人的病情越严重，院内感染的可能性就越大。原因很简单，因为在重症监护病房住院的病人，例如做开胸手术的病人，比刚分娩的妇女暴露在被污染的针头、分流器、手术器械和手术操作中的潜在危险更大。在重症监护病房里，有一半的病人以这些方式被院内感染，而这些感染往往都是致命的。4
美国一些医院与疾控中心合作，建立了国家院内感染监测系统，这个系统的实验室数据显示，在20世纪90年代，在所有医院的普通微生物种群中，耐药微生物的比例都在稳步上升，传统疗法对这些耐药微生物都失效了。5爱荷华大学在欧洲、加拿大和拉丁美洲的抗菌药哨点监测系统里发现了同样的趋势，世界卫生组织的一个全球监测网络也发现了同样的趋势，发现并监测到携带耐药性基因的移动DNA环，这些被称为质粒的环已经在细菌间甚至在物种间共享传播了。6
纽约市的医院具有全美最多的耐药菌疾病和最高的死亡率，没有人能完全明确其原因。
该市卫生专员玛格丽特·汉伯格博士叹了口气说：“我们似乎在这个方面已经领先全国，但愿这是一个不切实的数字。”71997年，她的助理专员马塞勒·莱顿博士说，这座城市面临前所未有的公共卫生挑战，这可能是她的工作人员在十多年来观察到当地耐药性稳步上升的原因之一。
“纽约市每平方英里有5.3万人，”莱顿说，“其中大约20万人是艾滋病病毒携带者，1/4的人生活在贫困线以下，130万人没有医疗保险。”
莱顿停下来，耸了耸肩，她的身体语言在暗示：“我们能做什么？”而事实上，美国各地的公共卫生官员都陷入了困境，他们焦虑地看着死亡人数上升、病菌变异、曾经有效的药物变得毫无用处，但却对后抗生素时代的到来毫无抵抗之力，这似乎成了不可避免的事情。可以预见也是最可怕的是，医院成了全国最危险的地方。
不幸的是，这时的医院已成为医生们的“圣地”，不受公共卫生机构的控制。若是在一个世纪以前，莱顿的同行们可以进驻并关闭任何一家医院，就像关闭基奎特那家导致埃博拉病毒传播的综合医院一样。但在20世纪90年代，莱顿和她国内的同行们只能算算死亡人数并对医院发出警告；当日已非昔时了！
这些数字真的很可怕。医院内感染的主要来源之一是受污染的血管内导管，几乎所有的术后病人都配置了这种设备。如果导管被致病菌或真菌污染，就会导致血液感染或败血症。20世纪90年代，25%的这类败血症被证实是致命的，剩下那75%院内感染后侥幸活下来的病人，每人平均每年增加了约3.3万美元的医疗费用。1996年，美国估计有40万因院内感染而导致的败血症幸存者，他们的额外治疗总费用为132亿美元。8
最重要的是，到20世纪90年代末，每年大约有10万到15万美国人死于院内感染性疾病。在医院里，最致命的微生物是新出现的变异细菌，抗生素治疗对它们无效。
20世纪90年代，有4种常见的病原体使纽约市变得危机四伏，它们是：屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。肠球菌挺麻烦，会引起消化系统的问题，如腹、结直肠**和疼痛等，但通常不会致命。当存在严重的精神压力或免疫缺陷的时候（大多数住院病人都有这种情况），这些细菌（尤其是肠道细菌）可能就会致命。
当然，链球菌和葡萄球菌更令人担忧。链球菌性肺炎不仅是导致耳部感染、疾病相关性耳聋、肺炎死亡的主要原因，也会引起通常所说的链球菌性咽喉炎。严重的链球菌感染可通过在脑膜组织内增殖，导致脑膜炎和危及生命的中枢神经系统感染。在前抗生素时代，30%到35%的肺炎链球菌感染是致命的。9
1996年，肺炎链球菌是造成美国人感染肺炎的主要致病菌，每年会导致400万成年人患病，仅门诊治疗费用，就高达每年10亿美元。并且，对于60岁以上的患者来说，尽管使用了较强效的抗生素治疗，但这种感染导致的死亡率仍有7%。10
金黄色葡萄球菌是伤口感染、脓毒症（毒素在血液中）、中毒性休克综合征、褥疮、骨髓炎、心内膜炎、心脏感染、疖、脓肿以及细菌引起的关节炎的主要致病菌。由于这种微生物的某些菌株会释放出强大的毒素，葡萄球菌感染可能会变得非常可怕，在几小时内就会从一个很小的、产生脓液的伤口感染升级到危及生命的毒血症和心脏骤停。在美国内战和第一次世界大战期间，成千上万的士兵正是因为葡萄球菌感染被截肢。
葡萄球菌往往聚集成密集的群体，就像葡萄树上的葡萄串。在应激状态下，有机体可以将细胞质中的水分排出，进入休眠状态，形成坚硬干燥的“葡萄干”。在“葡萄干”状态下，它们几乎无懈可击，可以在空气、水、食物、肥皂、土壤等几乎任何地方生存。虽然链球菌也是球形的，但它们不会聚集成团，更喜欢聚集成单链，长长的，就像珍珠项链一样。它们也能通过脱水进入休眠状态来应对外界刺激。
在19世纪末和20世纪初，这些微生物引起的感染问题在纽约非常严重，但随着青霉素时代的到来，这些问题也逐渐消失了。然而，它们也是第一批出现青霉素耐药的微生物。20世纪90年代，汉伯格专员以及她的团队发现，这种链球菌对青霉素有耐药性，或者说完全不受青霉素的影响。11
1996年，在曼哈顿的美国公共卫生协会会议上，莱顿在报告中指出，在一项对全市73家医院进行的调查发现，所有年龄组病人中，感染青霉素耐药链球菌的人数从1993年的8%猛增到1995年的20%以上。在1岁以下的儿童中，耐药链球菌的发病率最高，1995年纽约市每10万名婴儿中发生了11例。
当时，汉伯格专员还指出，只有一种抗生素对纽约市的肺炎链球菌仍然普遍有效，那就是万古霉素，这也是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称“耐甲氧金葡菌”）肺炎的唯一方法。而到1993年，耐甲氧金葡菌占美国所有葡萄球菌感染病例的1/3。12
紧接着而来的问题是，3种不同的普通细菌同时产生了强大的耐药性。治疗这3种耐药菌感染都靠万古霉素这最后的救命药。
最令人担忧的，是耐万古霉素肠球菌可能会与链球菌或葡萄球菌共享其耐药基因。20世纪90年代初的体外研究表明，移动转座因子或质粒可携带耐万古霉素肠球菌抗性基因，它们在肠球菌中介导的变异也可以在链球菌或葡萄球菌中进行。13
值得注意的是，洛克菲勒大学的微生物学家亚历山大·托马斯说：“实际上，某些肠球菌‘对万古霉素上瘾’了，这些细菌不仅能抵抗万古霉素，它们的进化还得依赖万古霉素。”14
20世纪90年代中期，一片恐惧的乌云笼罩在纽约市上空：在一名感染了肠球菌的住院病人体内，某些耐万古霉素肠球菌与葡萄球菌或链球菌共享其可怕的遗传机制，从而产生一种恐怖的、具有高度传染性的超级病菌。
这对公共卫生的未来来说简直是一场噩梦！
汉伯格专员焦虑地说：“我们正提心吊胆地等待着最后的结果。”1993年，汉伯格专员的团队、托马斯、当地公共卫生研究所和医院的科学家们联合成立了抗生素耐药菌攻关小组，监测该地区耐药性病原体的发展趋势。汉伯格专员以最严厉的措辞警告该地区的医院，他们院内感染控制的标准必须提高，否则很快就会看到耐药致病菌导致的死亡率飙升。纽约州卫生厅也采取了更为严格的感染控制指南，并要求该州的每一位医院员工（从挂号员到脑外科医生）从1994年开始，每年都必须完成该州组织的感染控制培训并获得培训证书。
在第一年的院内感染控制培训班上，感染控制护理专家凯瑟琳·雅各布对来自曼哈顿哥伦比亚大学医学院的医务人员发出警告称，院内感染控制上的失误，通常是因过度适应医院环境导致的。“不是学医的人很难在晚餐时讨论直肠脓肿，”雅各布的话引来了医学生的哄堂大笑，“但我们不会，我们不会像旁人那样看待我们工作的环境，因为我们已经习惯了，看不到风险、混乱和污秽。”
然而，在控制院内顽固细菌的传播方面，主张在接触病人前洗手的塞氏手部消毒法历史悠久，这是一项一百多年前彻底改变医学的技术。但如今，葡萄球菌这样的微生物在休眠状态下也能在桌面、窗帘、衣服上生存，甚至在大桶的消毒剂中也死不了。尽管经过了严格的消毒，小心翼翼的医护人员还是有可能在白大褂擦过病人伤口或床单时接触到这些病原体，然后把它们带到下一个病人的床边。
1994年，超过1.4万种杀菌剂在美国环境保护局登记注册，但是很少有杀菌剂能杀死休眠状态下的细菌，有些细菌需要浸泡数小时才能保证被杀灭。事实上，一些细菌已经获得了额外的超能力来抵抗消毒剂和肥皂，例如，它们可以将所有含氯化合物从膜中分离出来，使所有漂白剂完全无用。
雅各布对哥伦比亚大学医学院的医务人员说，唯一能保证杀死休眠细菌的消毒剂是四级铵盐和甲醛。但是，这些化合物与癌症和出生缺陷有关，所以环保局不推荐在新生儿和儿童病房中使用它们。15
另一种消毒方法是用高压蒸汽、快速灭菌器、气体灭菌室和在蒸锅中烹煮。但医院也遇到了问题，因为细菌生命力强，工作人员马虎，新医疗设备极难清理。另外，一些细菌会因为适应了高温而发生突变，医院不得不延长时间或提高温度进行灭菌处理。
医院追踪感染控制失误的唯一方法，是在病情较重的病人身上监测病原体，并进行实验室分析，以确定是否还有抗生素可以杀死这些微生物。如果发现了高度耐药的细菌，就对其周围的病人进行检测。如果病人感染了同样的细菌，“这是一个明确的信号，表明该病房的感染控制的某个环节掉链子了。”雅各布一脸严肃地对焦虑的听众说。
如果这样的话，这个病房里的每一件设备、每一寸物体表面、每一台电视机、每一把椅子、**的每一件东西，都必须用有效的消毒剂彻底清洁和消毒；患者必须接受隔离（可根据情况确定封闭式隔离或仅仅被要求待在他们自己的病房里远离其他病人），所有病房里的工作人员都必须接受检测，以明确他们的血液中是否携带了一些突变的细菌；所有工作人员的操作流程均需要通过严格检查，以防发生失误。
微生物（尤其是耐甲氧金葡菌类微生物）对消毒剂的抵抗力太强大，往往让医院别无选择，只能关闭病房，把所有有机物（如橡胶、棉花、羊毛、硅树脂、塑料）彻底清除后，再重新粉刷所有的墙壁，重新装修所有的浴室，重新在地板上铺新油毡。
只有在改造病房的艰巨任务完成，所有设备都被更换后，曾经被污染的病房才能重新开放。
医院搞这些花费巨大的工程，但还总是被病人投诉。耐药微生物的携带者往往是护士或医生，他们在不知不觉中把细菌藏在了自己的血液里，这或许对医护人员无害，但对易感染的病人却是致命的。因此，不管医院或医务人员是否意识到，采取烦琐步骤避免极度污染其实都是出于他们自己的利益需求。
这听起来很简单，但即使是在像哥伦比亚长老会医院这样的精英机构（美国最好的一批医院之一），阻止耐万古霉素肠球菌和其他耐药菌的传播也几乎是不可能的。
例如，在哥伦比亚长老会医院，护士简尼斯·施瓦德隆负责术后重症监护病人，每当把需要隔离的病人带到楼下做CT扫描时，他总是叹口气：“这太痛苦了！”
有个病人在肺移植手术恢复过程中感染了一种对所有抗生素都耐药的肠球菌突变细菌，出于保护其他病人的需要，将这个病人带到放射科做检查这项简单工作就变得异常艰巨—所有这个病人碰过的东西都必须在使用前后进行消毒。施瓦德隆叫来三个帮手，他们穿上从头到脚都密封的防护服，戴上乳胶手套和纱布面罩，在更换病人的**用品之前，他们要对每一件设备、每一寸地方进行消毒。几小时后，等CT扫描室也消毒完毕，检查结束的病人回病房后，施瓦德隆才松了口气。做一个简单的诊断性检测通常只需两名员工花大概一小时的时间，但这次却是五名员工花了超过六小时的工作时间，还消耗了一堆昂贵的防护装备。
医院员工还只是问题的一部分。施瓦德隆还须认真观察所有进入移植病人房间的人（从家属到主治医生），提醒他们采取适当的防护措施，如果他们做不到，就得要求他们离开病房。
有些病人似乎在尽其所能地让情况变得更糟，例如哥伦比亚长老会医院有一个病人，护士们称他为“流浪者”。通常情况下，那些坚持在大厅里走来走去、在其他病房探头探脑的病人，只不过是令人讨厌而已，但这位“流浪者”已经被耐万古霉素肠球菌感染，如果在“流浪”途中，她遇到了另一个感染了变异葡萄球菌或肺炎球菌的病人，他们很容易互相感染，他们体内的细菌可以共享基因，两个病人最终都可能感染完全耐药的葡萄球菌或肺炎球菌。
在19世纪末，公共卫生先驱赫尔曼·比格斯所处的时代，像“流浪者”这样顽固不化、好斗的病人会受到约束、被隔离，或者为了整个社区安全而被关起来。但在1994年，这样的行为是不合法的。护士们对“流浪者”的唯一办法就是尽力说服—而这个病人根本不听他们的恳求，甚至她还打了护士一巴掌，因为她要吃别的病人餐盘里的食物时，这名护士试图把她推开。
到20世纪90年代，公共卫生机构的权力和权威被大幅削减，以至于汉伯格专员提出的控制措施无法包括最有可能减缓致命耐药细菌传播的三种措施。所有证据都表明，医生开的抗生素处方过多，导致了细菌耐药性增强，但多年来，美国医学会通过四处游说，剥夺了公共卫生部门制约医生不当处方行为的所有权力。理想情况下，汉伯格专员希望将万古霉素列入法定的特殊用药目录，要求医生在使用这种特殊的药物之前，必须获得卫生部的许可，这是第一个措施。这样做可能会有几年作用，但即使是这种权宜之计，汉伯格专员和她全国各地的同事们都无权实施。
第二个措施是强制隔离携带高度耐药菌株的病人，第三个措施是对医务人员进行常规检查，以确保他们不会在不知情时感染这种细菌。但在这两个方面，汉伯格专员的权力也微乎其微。事实上，在美国各地的医院里，现代版的“伤寒玛丽”医生时有出现，他们断然拒绝确定自己是不是耐药菌的携带者的检查。
纽约市的一个烧伤病房，是落基山脉东部最大的烧伤治疗中心，曾暴发了耐甲氧金葡菌感染，这对烧伤病人来说是极其危险的，因为他们的大部分身体组织都暴露在外，没有皮肤保护。整个病房的工作人员都接受了细菌检测，但有一名主治医生拒绝了，结果后来发现这些工作人员都是耐甲氧金葡菌携带者。当这名没有接受检测的医生调到另一家医院工作后，那家医院也暴发了耐甲氧金葡菌感染。但是汉伯格专员所在的卫生部门却无法采取任何法律措施来强制该医生接受检测或进行清除体内致命病菌的治疗。
20世纪中叶，当公共卫生部门的执法权被剥夺时，没人预料到医院不仅会成为疾病治疗的中心，而且会成为产生疾病的源泉。耐万古霉素肠球菌最初于1988年在美国出现，当时纽约市的三家医院报告了该病例。但一项对纽约市、邻近的长岛和威彻斯特郡的24家医院的调查发现，到1994年年初，所有医院都出现了这种细菌感染。
根据美国疾控中心的数据，1989年至1993年间，全国的耐万古霉素肠球菌病例增加了20倍，1994年所有肠球菌感染中约有7.9%与突变细菌有关。而4年前这一数字为还不到1%。
从一家家医院获取耐万古霉素肠球菌感染比例的信息是极其困难的，因为没有医院希望被贴上“耐药菌中心”的标签，公共卫生部门也无权命令医院公布院内感染率。因此，汉伯格专员不得不与医院达成协议，承诺对全部资料保密，以获得真实的实验室数据。她承诺，在公开场合永远不能透露“某某医院有多少耐万古霉素肠球菌感染”，只能说“某城市总的医院感染率有多高”，这是她唯一能做的。
除了这三家医院外，纽约大都会区的几乎所有医院都拒绝向记者透露他们的工作细节，这三家医院的感染复发率也在持续攀升。16
曼哈顿的卡布里尼医疗中心算是非常开放的了，该医院是家私立医院，他们在1993年公布了病房从1990年至1992年间发现的全部耐万古霉素肠球菌感染病例的详细记录。在这36个月的时间里，卡布里尼医疗中心治疗了2812例肠球菌感染的病人，其中有213例耐万古霉素。更重要的是其变化趋势：1990年85%的肠球菌感染患者对万古霉素敏感，但是到1992年年底，在该医疗中心治疗的所有肠球菌感染患者中，只有25.8%仍然对万古霉素完全敏感。
洛克菲勒大学的托马斯在1995年年末说：“我们曾生活在一个生病了有药可医的时代，但这样的时代即将过去。”
1995年，美国疾控中心的专家威廉·贾维斯博士说道：“在过去20十年里，你所知道的每一种细菌耐药性都有所增加，这可能是美国面临的头号公共卫生问题。”而且，他坚持认为，如果耐万古霉素肠球菌真的与葡萄球菌或链球菌共享其抗性基因，“那将是一场灾难”。
1997年，耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌的传播趋势在纽约市乃至全美国都已显著呈现。埃默里大学的路易斯·赖斯博士说：“如果想要在社区范围内控制耐药性问题，首先必须在医院里控制它，因为这里才是耐药性出现的起点。”17
医院越大，病房里的耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌携带者就越多。1997年，床位不足200张的医院有16%的感染葡萄球菌患者同时感染耐万古霉素肠球菌，但是床位超过200张的医院有27%的患者同时感染耐万古霉素肠球菌。这意味着，在人员混杂的大型公立医院中，这种院内感染更容易被传播。
一旦这些超级病原体在医院出现，感染控制就不是解决办法了。赖斯坚持说：“我对我们有能力控制院内感染这件事并不那么乐观。”
她还说，当病房里出现耐药病原体时，加大清除力度和加强感染控制可能减缓其传播，但医院也需要采取极端手段改变医生开处方的习惯，例如，当耐万古霉素肠球菌出现时完全停止使用万古霉素。不过，她也承认，即便是这样也并不总是奏效。某医院在首次发生耐甲氧西林金葡菌暴发时迅速做出反应，下令完全停止使用甲氧西林，并要求医生给葡萄球菌患者使用莫匹罗星，但该医院一年内的耐莫匹罗星葡萄球菌感染率从2%上升到了64%。
纽约的康奈尔医学中心在克雷伯氏菌感染耐药性方面也有类似的经历，更换所有抗生素只会增加耐多药克雷伯氏菌的出现。
另一方面，赖斯说，改变药物使用方式确实降低了一些其他环境下的细菌感染发病率，这表明，在医院生态系统中控制变异细菌时，“同一种方法肯定不能适用于所有情况”。
在纽约皇后医院，詹姆斯·拉哈尔医生已经发现耐药性细菌能抵抗抗生素的机制，其本质是看该细菌有多顽强，而决定其顽强程度的关键在于两个因素：质粒转座因子和细菌DNA的突变。拉哈尔认为，后者是最难被根除的。18毕竟，质粒从病原体中弹出就像它们从微生物中弹出一样容易，这使得耐药性成为短暂的事件。但是，如果一个细菌发生了变异，染色体发生了改变，那么耐药性就不仅在这个个体中永久存在，而且在它的后代中也会永久存在。
例如，据拉哈尔所说，在他供职的医院里，对头孢他啶耐药的克雷伯氏菌感染率从1988年的6%上升到1995年的37%。这些转座因子形式的耐药性已通过改变用药和采取标准的感染控制措施得到适度控制。但是在1995年，医院里出现了一种新的染色体耐药克雷伯氏菌菌株，它以DNA突变形式出现，并且在那年的圣诞节前后，医生发现这种克雷伯氏菌不仅对头孢他啶完全耐药，而且对整个头孢菌素类抗生素都有耐药性。
当时，医院下令完全停止使用头孢菌素治疗克雷伯氏菌感染。然后，奇怪的事情发生了，抗药性出现在了另一个完全不同的病原体种群中。1996年，医院将头孢菌素的总使用量减少了80%以上，昂贵的替代药物亚胺培南的使用量增加了59%。这将克雷伯氏菌的耐药性降低了近一半，但又促使了耐亚胺培南的假单胞菌出现，这是一种导致肺炎的微生物。
“所以，问题只是从一个病原体种群转移到了另一个。”拉哈尔悲伤地总结道。
随着“清理”工作的艰难进行，新的超级细菌在美国最好的医院出现了。“我想我们现在又回到了前抗生素时代。”布朗克斯爱因斯坦医学院的马修·沙夫医生说。欧文顿信托基金是一家资助医学研究的投资银行，1993年，在欧文顿信托基金举办的一次聚会开始前，沙夫说道：那些接受癌症化疗、移植手术、放疗的病人或艾滋病患者，尽管静脉注射了高剂量的抗生素，但是他们还是通常死于对其他人来说相对温和的真菌或细菌感染，葡萄球菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、隐孢子虫都能摧毁他们。
“在我们自身免疫力低下的情况下，即使是抗生素也不能杀死这些病原体。”沙夫补充道，即使是健康的人，也会增加患某些疾病的风险，因为它们产生了耐药性。
沙夫坚持认为，在纽约地区大型医院的癌症和艾滋病病房，这很常见。大约10%的艾滋病患者死于隐球菌（一种在鸟粪中普遍存在的真菌）感染。隐球菌一旦进入患者的大脑，就会引起脑膜炎。同样，各种各样的细菌感染在癌症淋巴瘤患者身上基本无法治愈，美国前第一夫人杰奎琳·肯尼迪·奥纳西斯就是死于这种感染。
沙夫认为，在抗生素发明之前，公共卫生领域的先驱赫尔曼·比格斯所处的时代，医生使用血清抗体至少部分解决了这个问题。在20世纪早期，医生将感染病人的细菌标本，比如可引起肺炎的肺炎球菌注射进马的体内后，马产生了对抗肺炎球菌的抗体，然后医生从马身上抽取血液，分离纯化抗体，并将产生的血清抗体注射到垂死的病人体内进行治疗。