第十七章　高血压已不再是老年疾病

高血压是沉默的疾病

想象一下，生活中什么类型的人最可怕？天天咋咋呼呼，什么都挂在嘴边的“真小人”不可怕，老谋深算、不动声色，能把人卖了还替他数钱的人才可怕。

疾病也一样，症状明显、一发病就难受、让你无法忽略的疾病，也许并不可怕，可怕的是像高血压这种没有症状，让你放松警惕的无形杀手。

高血压的症状并不典型，甚至很多人没有任何症状，但实际上，高血压会在沉默中损伤我们的血管、器官，等到出现症状，比如说血管爆裂脑出血、长期高血压导致的肾病，此时可能已经没有太多的治疗方法了。

我在ICU收治过很多年轻的因高血压脑出血、脑梗死、心脏病、肾病等的患者。病患家属很多都会说：“平时身体很好，医院都没怎么去过，结果一量血压两百多。”

不痛不痒不代表没有高血压。根据我国统计，18～44岁男性的高血压知晓率为20.8%，治疗率为12%，控制率为4.3%，这是什么意思呢？在18～44岁这个年龄段的男性中，如果100个人有高血压，那么只有20人知道自己患有高血压，20人中只有12人会去控制血压，最后只有4.3人控制成功，剩下的人只能让高血压慢慢损害自己的身体，等待出现所谓的“症状”。

所以，无论什么年龄，一年总归要量几次血压。有高血压不可怕，可能通过生活方式的改变，控制一段时间后就好了，而且也不是所有的高血压都需要吃药。早发现，通过合理饮食、运动锻炼、减轻体重、戒烟戒酒等生活方式的调整，血压可能会下降。如果发现得晚，自己毫不知情，一旦出现脑出血、主动脉夹层这类问题，是非常要命的。

在日常生活中，一定要注意预防高血压，并常观察自己的血压情况。

为什么会出现高血压？

血压是心血管系统里面的压力。心脏和全身的血管组成了一个封闭的、有弹性的管路，心脏的收缩给血液在管路里循环提供了动力，血液循环给管路形成压力，也就是血压。其实这和家中水管的水压道理相同，心脏是水泵，血管是水管。

心脏收缩，血液沿着血管向前跑，这时血液对血管的压力就是收缩压，也就是高压。心脏收缩完，便开始舒张，血管会收缩挤压血液向前跑，这时候的压力就是舒张压，也就是低压。所以形成血压的三个条件是：心脏的收缩力度、血管的弹性，以及封闭管路里的血液容量。

高血压的诊断是一个全面的评估：第一步确定高血压的诊断，就是要确定高血压的分级；第二步判断高血压的原因，主要是看究竟是原发性因素还是继发性因素；第三步判断心脑血管疾病的风险和靶器官的损伤，有综合的诊断才能够指导治疗。

原发性高血压并没有太明确的原因，遗传因素、生活方式、精神压力等多种因素相互作用，都会导致出现高血压。

原发性高血压的危险因素具体包括：

第一种，遗传因素。父母双方都有高血压，子女得高血压的概率便会高些。

第二种，不良的生活方式，如抽烟、酗酒、熬夜、肥胖等。

第三种，工作、生活压力大，经常紧张焦虑，也容易产生高血压。

第四种，老年人。随着年龄的增加，老年人的血管会发生一些退行性变，在这个过程中会出现血压的增高。

当然，现今由于工作、生活的压力越来越大，高血压已不是老年人的“专利”，越来越多的年轻人的血压也开始高，所以定期量量血压吧。

继发性高血压是可以找到病因的高血压，通过治疗病因即可治愈。比如，肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺上的肿瘤，会产生引起血压升高的内源性物质，把肿瘤切除血压即可恢复正常。再如，睡眠呼吸暂停综合征，通过对睡眠的调整或者手术，解除睡眠的问题，血压可能也会恢复正常。

一般来说，刚发现高血压时，尤其是年轻人，需要做相关检查，排查继发性因素。如果真的是继发性因素，把这个因素解决后血压可能就会正常。

注意，出现以下情况，就需要注意是继发性高血压的可能：

1．发病年龄＜30岁且无高血压家族史，或发病年龄＞50岁。

2．一开始发病就是重度高血压，或坚持服药后控制良好的血压突然难以控制。

3．难治性高血压，需要使用三种或以上的降压药。

4．有血压波动大、发作性高血压、视物模糊、水肿、喘憋等非典型症状。

5．有双上肢血压不对称及血管杂音等非典型体征。

6．在未服用或服用小剂量利尿剂后出现明显低血钾、蛋白尿、血肌酐升高等异常的实验室检查结果。

结合以上需进一步进行实验室或者影像学检查加以明确。

针对高血压的治疗，首先要做的就是改变生活习惯，合理饮食、运动锻炼、减轻体重、戒烟戒酒等都是改善整个循环系统压力的基础条件。控制你能控制的因素，可能会让你不吃药或者少吃药就能将血压降低。

另外就是降压药物。如果生活习惯改变后，血压仍然很高，就需要药物帮忙。具体选择什么药物，还要根据年龄、血压升高的情况、器官损伤程度等来判断。

我们常见的有五大类降压药，抑制交感活性药物、降低心率药物、抑制心肌收缩力的药物、扩张血管的药物、利尿的药物，这些药物都是针对血压升高的情况。

所以，高血压究竟要不要吃药，还是需要进行各项检查后，才能确定。

如何有效降血压？

血压升高或高血压患者都应该调整生活方式，也就是靠非药物治疗。因为并非所有高血压患者都需要药物治疗。

调整生活方式无效的高血压患者，才需要使用降压药物进行治疗。对于血压大于160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，需要使用降压药物进行治疗。治疗过程中，如果单独使用一种降压药效果不好，达不到血压控制目的时，可能就需要联用两种甚至三种降压药物。

无论是选择哪种降压药，还是考虑与哪种降压药物进行联用，都需要找专业的医生。选择药物时，要选降压机制具有互补性的、不良反应可以相互减轻的降压药物联合。

非药物治疗包括以下几种：

限盐饮食：高血压患者适度减少钠的摄入可使血压降低4.8/2.5 mmHg。

DASH饮食模式：DASH饮食模式是指增加饮食中的蔬菜、水果、低脂奶制品、全谷类、家禽肉、鱼肉和坚果的比例，减少糖类、含糖饮料和红肉的比例，这种饮食模式富含钾、镁、钙、蛋白质和纤维，饱和脂肪、总脂肪和胆固醇含量低。研究显示，与含等量钠及热量的典型饮食相比，DASH饮食模式可以使血压下降6/4 mmHg。DASH饮食模式与轻度限钠联合有更加有效的降压效果。

补钾：如果没有慢性肾脏疾病，未使用保钾药物，便可通过调整膳食进行补充钾。

减轻体重：肥胖患者通过减轻体重可以使血压明显下降，体重每减轻1千克，血压可以下降0.5～2 mmHg。

运动：有氧运动可分别使收缩压和舒张压降低4～6mmHg和3mmHg。研究显示，有效运动是中等强度有氧运动，即每周5～7次，每次持续约30分钟，持续12周。

限制饮酒：每日饮酒≥2标准杯的女性和每日饮酒≥3标准杯的男性高血压的发病率显著增加，成年女性和男性高血压患者每日饮酒量应分别不超过1标准杯和2标准杯。

降压药要吃对

高血压本身可能不会有明显的症状，偶尔可能会有头晕、头痛的感觉。但是高血压会造成血管、器官损伤，在器官功能出现问题后才会出现明显的症状，比如高血压肾病、高血压心脏病等。

对于肾脏来说，高血压会对肾脏产生早期损伤，而后造成微量蛋白尿的产生，进而导致肾功能变坏。最严重的后果就是肾衰竭、尿毒症。

高血压对心脏的影响，开始表现为导致心肌肥厚，而后不断发展为心功能不全，也就是心衰。

此外，高血压对血管也有一定的影响。血管靠血压把血液循环到全身各处，如果血压一直较高，那么血管就会承受较大的压力。这就如同塑料水管，如果水压一直升高，水管就坏得快，容易爆裂。

血管也是如此。长期的血压高，导致动脉斑块的形成及动脉硬化，而心脏的冠状动脉血管出问题就是心肌梗死，脑血管出问题就是脑梗死、脑出血，都是很严重的疾病。

在降压药物的应用上，血压的良好控制可以显著降低急性心肌梗死、心功能不全、脑卒中等疾病的发病率。

那么什么时候开始吃降压药呢？根据《WHO成人高血压药物治疗指南》的推荐，以下情况需要开始使用降压药：

1．确诊高血压且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。

2．已有心脑血管疾病且收缩压在130～139 mmHg。

3．无心脑血管疾病，但具有高风险或糖尿病或慢性肾病，收缩压在130～139 mmHg的人。

4．对明确诊断出高血压的患者来说，应在确诊后4周内开始降压治疗。如果血压水平过高或伴有靶器官损伤，应立即开始治疗。

在高血压药物治疗开始时或开始后，进行心血管风险评估。

明确需要服用降压药后，该如何选择降压药物呢？

需要药物治疗的成年高血压患者，推荐使用这三类药物中的一类作为初始治疗，即噻嗪类降压药物、ACEI/ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。

建议首选长效降压药。

考虑特定药物的适应证，如65岁以上使用利尿剂或CCB，缺血性心脏病患者使用β-受体阻断剂，严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者使用ACEI/ARB。

对于需要药物治疗的成年高血压患者，建议采用联合治疗方式，优选单片复合制剂治疗（以提高依从性和持久性）作为初始治疗。

联合治疗中使用的降压药物应从这三类药物中选择——利尿剂（噻嗪类）、ACEI/ARB、CCB。

单片复合制剂治疗提高了服药依从性和持久性，以及血压控制。

三类降压治疗联合用药的依从性以及持久性、改善血压控制和潜在改善临床结局的预期效应，超过了副作用等不良效应，在单片复合制剂中表现最为明显。

降压药物什么时间吃最好？一般来说，我们的血压在上午9—11点，下午4—6点是最高的。所以，如果口服的是多次服用的短效降压药物，一般推荐早晨6—7点和下午3—4点分次服用。

如果是长效降压药物，比如一天服用一次的药物，则在清晨起床后服用即可。

如何判断自己吃的降压药是长效的还是短效的呢？说明书上这么多字，半衰期是多少，大部分人都看不懂。这里有一个简单的判断方法：直接看用法用量即可。一般写着“推荐××剂量，每天服用2～3次”，就是短效降压药物，如果写着“推荐××剂量，每天服用1次”的话，就是长效降压药物。

现在更推荐服用长效降压药物，这样在治疗高血压的整个过程中血压控制得会更好，吃药的依从性也会更好。

在这里需说明，血压要控制在以下范围，才是正常的：

1．所有无合并症的高血压患者，目标血压＜140/90 mmHg。

2．高血压伴有已知心脑血管疾病的患者的目标收缩压＜130 mmHg。

3．高血压高危患者（心脑血管疾病高危、糖尿病、慢性肾脏病）的目标收缩压＜130 mmHg。

此外，高血压的七大用药误区也需要注意，这些错误不能犯。

误区一：凭感觉估计血压高低

血压需测量而并非感觉，没有不适感，并不能说明血压不高，也不等于没有危害。大部分高血压患者没有症状，一旦出现脑梗死、脑出血、心脏病等“感觉”时，已经晚了。

误区二：年轻不能过早服降压药

很多年轻的高血压患者不愿意服药，担心身体会对降压药产生“耐药性”，用得太早会导致以后用药无效，这是非常错误且十分危险的观念。降压药不是抗生素，身体不会对其产生“耐药性”。降压药需要加量或者联用时，并非身体耐药，而是危险因素控制不佳，血压比原来更高。

血压控制得越早，越可以有效地预防对心、脑、肾的损害。高血压可能要吃一辈子降压药，但如果不吃，可能没有一辈子。我在ICU常看到年轻的高血压患者，出现脑出血、主动脉夹层、高血压心脏病、高血压肾病等这些疾病。

误区三：降压药伤肝伤肾

对器官有损伤的是高血压，不是降压药。所有降压药物都有副作用，但降压药的副作用远小于高血压对身体的损害，并非每位患者在用药后都会产生不良反应，有些服用了数十年降压药，还在世的人到处都是。

误区四：开始不能用“好药”

没有所谓的“好药”，只有最合适的药。优先选择长效降压药物，一天服用一次，可以有效控制全天血压。普利类、沙坦类、地平类、洛尔类、利尿剂等类型的降压药都有自己的优缺点，可以请医生帮忙选择适合自己的降压药，不要根据他人服用的药物来确定自己是否服用某类降压药物。而且降压药的价格在国家集采后，都有所下降。

误区五：血压恢复正常后，隔天吃一次降压药

目前的长效降压药物，也基本是一天服用一次。隔一天服用一次的服药法，会导致血药浓度忽高忽低，造成血压的大幅波动，加剧器官损伤。如果血压控制平稳，则需要调整药物剂量，这时一定要请医生帮忙。

误区六：血压控制不好，增加降压药剂量

一味地增加一类降压药物的剂量，可能会使身体对这类降压药物产生更多的不良反应。如果口服同一种降压药物，血压控制得不好，我们往往会选择联用第二种，这样可以利用药物之间的协同作用，减少不良反应的发生，甚至可以控制一些药物的不良反应。

误区七：服药后万事大吉，不进行定期复查

绝大多数高血压患者需要改变生活习惯，并终身服药、定期检查。即使改变了生活习惯，也不能因为服用降压药就不再检查。定期复查的目的是评价降压药疗效，监测器官功能。如果服用的药不达标，也等于白白服用。

顺便再讲一下，以下几种情况是可以停用降压药物的：

1．出现了低血压，有头晕、晕厥一类的情况发生。

2．通过生活方式的改变，血压已经正常。

3．患上脑梗死、心肌梗死类疾病后血压降低。

4．继发性的高血压，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征等原发性疾病得到治疗，血压已正常。

注意：停药以后也要非常密切地去监测血压。

高血压患者运动需注意六点

高血压患者在运动时，需要注意以下六点：

第一，注意气候变化。冬季注意防寒保暖，夏季注意防暑，季节交替时期注意及时增减衣物。

第二，做好运动的准备活动和放松活动。无论做哪一种运动，都要做好运动前的热身和运动后的放松。

第三，循序渐进，持之以恒。每次运动的运动量要适度，以稍觉疲劳为度，坚持一段时间以后再逐步增加。

第四，运动频率要合适。一天的运动时间控制在30～60分钟，每周3～7次，运动强度最好是停止运动后3～5分钟心率可以恢复到正常状态。

第五，药物与运动相结合。最低药物剂量、最合适的运动强度，相辅相成。

第六，运动方案的确定最好能够征询医生的意见。

另外，还需要遵循三个原则：

第一，运动要以有氧运动为主。宜选择全身性、有节奏、易放松的运动项目，比如说太极拳、慢跑、游泳等运动。

第二，运动频率要根据个人适应性决定。每周3～7次，不要一开始就追求太大强度，要循序渐进，持之以恒。

第三，制订方案。血压波动大的高血压患者、严重并发症的高血压患者，以及在运动中出现严重不适的高血压患者，要先请医生进行评估，确定血压控制方案及运动方案。

日常低血压怎么“救治”

前面讲了高血压、降压药等知识。那么低血压该怎么办呢？低血压分为两种情况：一种是生理性的，另一种是病理性的。

生理性：除了血压低以外没有其他任何的不舒服，血压80/50 mmHg，90/60 mmHg，能正常吃饭工作。这种情况不需要进行特别的处理，健康饮食、运动锻炼即可。

病理性：顾名思义就是疾病导致的低血压，常有头晕、头痛、眼前发黑、四肢无力、脉搏细弱，甚至晕倒等症状。能够使身体出现低血压的情况有很多，比如大量的失血、心脏疾病等，此时要立即拨打120急救电话，躺下休息，也可以适当地垫高腿部，注意反应、呼吸等情况。

如果有明确的外伤出血，就需要进行压迫止血；如果有剧烈腹泻、长时间未进食进水等情况，那么在神志清醒的前提下可以适当经口补充些**；如果出现无反应、无呼吸，提示心跳骤停的情况，请立即开始心肺复苏。

还有一种是体位性低血压，也就是突然站立眼前发黑。出现这种情况，应立即停止动作，蹲下、坐下或靠在旁边，避免摔倒。这种情况一般很快就会自行缓解。注意，在改变体位时多注意，要慢一些。

还有一种情况是在吃降压药后出现了血压低，这时就需要带着药物、血压测量记录，去找心内科医生调整药物的剂量，不建议自行加药或者减药。

年轻人可能也需要降压药

有一位朋友告诉我，前段时间他血压高，已经开始吃降压药了，怎么回事呢？在家量血压，151/101 mmHg！

其实，只测量过一次高血压，当然不能算是真正的高血压。只有非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，才算是高血压。当测量几天后，基本收缩压在130～140 mmHg，舒张压在100 mmHg，高血压的诊断才基本明确。

确诊为高血压后，尤其是年轻人，要排除继发性高血压。再次进行检查后排除肾脏疾病、肾动脉狭窄、肾上腺嗜铬细胞瘤等的继发因素，就可以确诊是原发性高血压。

舒张压升高更明显，符合青年高血压的特点，年轻人交感神经活性高，外周血管阻力大。

除了这些，青年人高血压还有几个特点：多数没有明显症状；多数为轻度高血压；舒张压升高较为常见；超重、肥胖及合并代谢异常的患者比例高；家庭血压监测比例低；治疗依从性差，血压控制率低。

18～40岁男性，高血压的知晓率为20%，治疗率为12%，控制率为4%，这是一个非常低的数据。

那么高血压该怎么办呢？

生活习惯改变是第一位。限盐，增加新鲜水果、蔬菜和豆类的摄入，减少饱和脂肪和胆固醇的摄入；控制体重；进行有氧运动，快走或者慢跑，每日运动30分钟以上，每周5～7次；减轻精神和心理压力，当然，这一条是比较难的。毕竟绝大多数人上有老下有小，工作加班，一直都有精神压力。

后来，朋友和我说，他确实需要吃降压药。因为几天的测量平均舒张压超过了100 mmHg，是2级高血压。

对于青年人来说，2级高血压，心率大于80次／分钟，需优选β-受体阻滞剂。最后，提醒一下同龄的人们，空闲时测量血压、血糖血脂和血尿酸非常重要！

降压药一吃就是一辈子？

有朋友说：“年纪轻轻，降压药不能随便吃，一吃就吃一辈子。”我们来聊一聊这个观点。先说降压药是否需要吃，再说降压药是否需要一直吃。

作为医生，我的血压确实高，测量5天后，舒张压的平均值超过了100 mmHg，确实达到了吃降压药的标准，那么我就需要吃降压药。

虽然如此，但值得庆幸的是，我发现得比较早，没有让高血压过多地损坏我的身体。其实，我并非由于出现高血压、心脏病、高血压脑出血等严重疾病才发现我患有高血压。在日常生活中，我一直通过改变生活习惯、药物治疗，来控制血压，以保护我的心脏、血管等各个器官。

前面说到我在吃降压药，那么降压药要吃多长时间？

有不少患者需要长期，甚至终身服药，才能维持血压达标，但也有人可能不需要一辈子吃药。其实通过改变生活习惯、限盐、饮食结构调整、戒烟戒酒、控制体重、进行有氧运动及精神心理压力的调整后，血压就能恢复到正常值。因此，只要坚持这些习惯，说不定停药以后血压也能正常，那就可以不用终身服药。但要注意的是，这些生活习惯需要一直坚持。

因此，尽量过规律的生活，正常吃药，时常监测即可稳住血压。

左右手臂血压不同哪边才准确？

两只胳膊测量的血压结果不同，左右手的收缩压也就是高压相差近20 mmHg，哪边正确？会有什么问题吗？

一般来说，出于血管生理解剖的原因，左侧上臂和右侧上臂的血压数值有一定差异，但一般不会超过10 mmHg。一开始发现血压高，应该同时测量左侧和右侧，确认哪一侧血压高后，以后的测量也以较高的一侧为准。

那么，两边血压差值大，有问题吗？

无论是否患有高血压，如果两侧血压测量数值差值过大，超过10 mmHg尤其是超过20 mmHg，就有可能患有某些疾病。

年轻人左右手臂的血压不一样，可能是由先天畸形、多发性大动脉炎导致的；中老年人左右手臂血压不一样，可能是因为动脉粥样硬化导致的血管狭窄而出现的。但如果有严重的胸痛，左右手臂的血压差得特别大，就要考虑主动脉夹层，这是很严重的疾病。

那么差值大怎么办呢？这时需要查颈动脉彩超、肾动脉彩超，甚至其他检查来明确其原因。

综上所述，两臂血压不一样时，以高的为准，差值大的时候要去查明原因。