任务二老年人临终关怀

学习目标

知识目标：了解临终关怀的工作内容和实施原则；

掌握临终病人的心理变化阶段和应对方法。

能力目标：能对临终病人的心理发展阶段作出正确判断；

能为临终病人及其家属提供具体临终关怀服务。

工作任务描述

年近七旬的张爷爷在今年的2月份，慢慢感到全身疼痛难忍，无法正常生活，家人得知此情况立即将其送往医院检查，经诊断发现张爷爷已经是癌症晚期，预计仅有2～3个月的存活时间。在得知自己的病情之后，张爷爷整日以泪洗面，神思恍惚，坐卧不安，并拒绝接受任何治疗。其子女不忍心看到张爷爷如此痛苦，在朋友的帮助下，将其送往附近一家专门的康复护理机构。

思考：

1.张爷爷心理上面临什么样的困难，如何对他进行心理护理？

2.什么样的治疗和照护才是临终病人最需要的？

基本知识准备

一、死亡和临终关怀

（一）死亡和临终的界定

死亡，是指一个人的生命活动和新陈代谢已经发生完全不可逆转的永久性的停止，它是一个渐进发展的过程。现代医学将其分为濒死期、临床死亡期和脑死亡期三个阶段，濒死期即临终状态。

1.生理濒死期：人体主要器官生理功能趋于衰竭，脑干以上的神经中枢功能处于抑制或丧失状态。意识模糊或丧失，各种发射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱。

2.临床死亡期：中枢神经系统的抑制过程由大脑皮质扩散至皮质下部位，延髓也处于深度抑制状态。临床表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大。

3.脑死亡期：从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，是死亡的最后阶段。

（二）临终关怀的含义

临终关怀，指的是对生命时间有限（6个月或更少）的患者进行适当的机构或家庭的医疗护理，以控制疾病症状、延缓疾病发展。临终关怀不追求猛烈的，可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗。它的目标在于提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人能够宁静而有尊严地面对死亡。

（三）临终关怀的内容

临终关怀的具体实施内容包括：

（1）病人的疼痛管理和症状控制，包括提供所需的药品、医疗用品和设备等；

（2）在病人需要的时候，给病人提供特殊服务，如语音练习和物理治疗；

（3）协助病人面对死亡引发的负面情绪、给予心理精神支持和关爱；

（4）指导病人家庭如何妥当地照顾病人；

（6）给病人家属朋友提供治丧服务，如丧葬、法律服务。

（四）临终关怀实施的原则

临终关怀的出现和发展同医学模式从过去单纯的生物医学转变为生物-心理-社会医学模式是息息相关的。它不同于一般医疗服务的地方在于，临终关怀不仅仅将生命视作有机体的存活，更关注个体的身心需要和生命尊严。它并不一味追求存活时间的延长，更注重生命整体质量的提升。在实施临终关怀的过程中，照护为主、保护生命尊严、提高生命质量、重视给予心理支持等原则最能反映临终关怀的精髓，务必时时注意、谨慎遵循。

1.适度治疗，照护为主

当病人的治愈希望已变得十分渺茫，最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，目标应由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。这种转变兼顾了减轻病患痛苦和节约社会医疗资源两种效果。

2.保护生命尊严

尽管病患处于临终阶段，但个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，只要未进入昏迷阶段，仍具有思想和感情，医护人员应维护和支持其个人权利。如保留个人隐私和自己的生活方式，参与医疗护理方案的制订，选择死亡方式等。

3.提高生命质量

临终并不意味着病人的生命已失去价值和意义，对周围的一切不再有兴趣。临终是生活的一部分，是一种特殊类型的生活。医护人员要关爱体恤病人，正确认识病人最后生活的价值，尽其可能地提高他们的生活质量，营造充满爱和温暖的环境，让病人在舒适安宁的状态下走向死亡。

4.重视给予心理支持

临终病人由于心理上的脆弱和思维上的混乱状态，特别需要周围人的理解和关心。医护人员需换位思考，认真倾听病人的感受、想法和希望，帮助病人逐步接受死亡的事实。在实施症状控制措施时要反复而耐心地告诉病人，减轻其焦虑恐惧情绪。此外，还应采取措施安抚家属情绪。

二、老年人的临终身心护理

（一）临终病人的生理变化及护理

临终病人在死亡前往往会经历一系列生理机能的变化，如循环功能障碍，呼吸功能减退，胃肠道蠕动逐渐减弱，肌张力丧失（大小便失禁、呈希氏面容），感知觉和意识改变等。针对这些症状，医护人员提供合适的照护，尽可能帮助患者减轻痛苦，感觉舒适，保有尊严。对临终病人的生理照护包括：

1.改善微循环功能。密切观察患者生命体征、瞳孔、意识状态、末梢循环及尿量的变化，及时做好记录。注意保持患者提问，必要时应用热水袋，准备好各种抢救药品与用物。

2.改善呼吸功能。痰液堵塞与呼吸困难是临终患者呼吸系统的最主要问题。护理上根据医嘱，及时给予吸氧。病情允许时可适当采取半卧位或抬高头与肩。床旁准备好吸引器，及时吸出痰液和口腔分泌液。

3.控制疼痛。WHO建议采用三阶梯法控制疼痛。轻度疼痛采用非麻醉性镇痛剂，中度疼痛采用弱阿片类止痛药，重度疼痛采用强阿片类止痛药。

4.做好口腔和皮肤护理。临终患者极易导致压疮发生，应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压和骨突处，及时更换潮湿的被褥并给予患者温热水擦浴，使患者舒适。

5.减轻感知觉改变的影响。眼睑不能闭合者涂眼膏，并用生理盐水纱布覆盖，预防角膜干扰与干燥。听力是最后消失的感觉，应避免在病人旁边窃窃私语。

（二）临终病人心理需要的主要内容

1.躯体的需要。是指生理病理的需要，如对环境、睡眠、饮食、排泄等的具体需要。由于多数老人因疾病缠身感到极大的痛苦，因此对躯体疼痛的控制是其中最为重要的一项。

2.安全的需要。由于接受检查治疗，与亲人分离，多数老人对医院环境感到陌生和孤独，需要亲人的探视与关怀，医护人员的同情和关心。

3.尊重的需要。家属和医生应尊重老人各项权益和尊严，如知情权、选择权、发言权等，重视他们反复提到的想法和愿望，创造条件给予满足。

（三）临终病人的心理变化及护理

美国精神病学家库布勒-罗斯将大多数面临死亡的病人的心理分为连续的五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、忧抑期和接受期。医护人员可在这五个阶段中按照不同的情况进行相应的心理护理工作。

1.否认期。临终病人在早期，对医生的诊断一般都感到震惊和怀疑，不承认自己只有几个月的生命时间，采取否认态度，往往寄希望于复查和转院来证实之前的诊断是错误的。这个时期的心理护理要特别注意消除病人的心理负担，逐步取得病人的信任。尊重病人的反映，采取理解同情的态度，对于病人的询问，不回避、不隐瞒、不欺骗，把真实的情况告诉病人，希望他能尽快接受现实，消除对立情绪，调整心态，配合治疗。

2.愤怒期。在确认诊断无误后，病人知道预后不佳，开始感到愤怒和生气，不理解为何病情恶化到这种地步。此时，病人可能把不满情绪发泄到护理人员或家属身上，不接受治疗，有时会发生破坏性行为。医护人员要提供环境和条件让病人发泄，婉言相劝，绝不可和病人争吵。但是要制止过激行为，防止意外事故发生。同时做好家属的心理辅导工作，给予病人宽容和理解。

3.协议期。临终病人已经意识到自己病情的严重程度，可是他还觉得可能有一线希望。因此，他会付出努力，积极和医护人员配合以求延长生命的时间。此时，医护人员应该更加主动地给予关心和指导，尽量满足他在医疗、生活照顾、心理需求和社交活动等方面的合理要求。

4.忧抑期。病人已知自己面临垂危，表现出极度伤感的情绪，出现沉默、哭泣甚至自杀的反应，某些老人开始考虑自己死后对家庭与子女的安排，要求留下遗言。许多人开始急切地要求见到自己的亲人或朋友。此时，医护人员要尽量满足亲属陪伴的要求，安排好亲朋好友的见面和聚会。要特别注意病人行为的安全，清除能伤害病人的各种器物，防止病人自杀。

5.接受期。这时病人的身体极度虚弱，常常处于嗜睡和昏迷状态之中。当临终病人知道死亡即将来临时，在思想上不得不接受，一些焦虑、恐惧情绪基本消失，出现所谓的“回光返照”现象。这时候，医护人员要尊重病人，不强迫交谈，给病人安排单人病房，尽量减少外界的干扰。继续给予各方面的关心和支持，帮助解决其未了心愿，让病人能平静安详地走完人生的最后一站。此外，还有注意安慰病人家属，帮助解决一些实际问题。

工作任务分解与实施

一、评估和诊断，确定病人身心及社会状况

通过会谈、观察、阅读病历等方法对临床病人的生理机能、心理状态、社会支持资源进行评估。由于病人可能在较短时间内会经历明显而重大的身心变化，因而需要对其多次进行评估和诊断。

生理：循环系统；呼吸系统；肌张力；胃肠功能；感知觉；疼痛。

心理：情绪与心境；反复提及的想法；未达成的心愿。

社会：主要的支持者，人际关系等。

二、针对病人的生理状况提供恰当的治疗和护理

主要工作包括以下几方面：

1.改善微循环。

2.改善呼吸功能。

3.疼痛控制。

4.口腔和皮肤护理。

5.感知觉护理。

需要特别注意做好基础护理，保持病人的皮肤完好，使病人感到舒适，并保持较好的外在形象。在进行基础护理时，不要忘记遮挡病人，尊重病人的隐私，绝不能随便应付。

三、针对病人进行的心理护理

1.减轻痛苦

尽量避免各种不必要的检查（如CT、核磁共振）和无价值的治疗（如化疗、放疗、导管插入），以免加重病人的痛苦，对于癌症晚期病人尤其如此。临终心理关怀的关键是控制恐惧，减轻病人在生理和心理上的痛苦和压力。

2.经常给病人进行生理抚摩

人的皮肤是爱和情感交流的“感受器”，皮肤的感觉可以缩小彼此之间的心理距离，增强信赖感。爱和情感交流是临终老人特别强烈的情感需要，医护人员和家属应予以满足。抚摩的部位可以是手、胳膊、额头、腿部等外露部分。抚摸者的手要温暖适度，动作要缓慢舒适，使病人感觉到放松、舒服和安全，从而起到减轻病人的孤独、寂寞和恐惧感。在进行生理抚摩前需征求病人的同意和配合。

3.耐心倾听，诚恳交谈

当临终老人渴望表达自己内心的感受和想法时，护理人员一定要及时给予关注，认真仔细倾听，并适时地通过表情、眼神或手势来表示尊重和支持。在交谈过程中了解病人的真实想法和愿望，以便在将来创造条件满足老人未达成的要求，使其没有遗憾地离开。此外，也可以引导老人多多回忆过往生活中美好的事情，以增强人生的圆满感。

4.帮助病人保持同社会的联系

老人在几十年的生活经历中，有着广泛的社会关系，也会结识许多好友。在自己生病住院的时候，会希望有亲人陪伴、朋友探望。所以，护理人员和家属要设法了解临终病人的朋友和他们的联系方式，尽量帮忙安排探访的相关事宜。

5.适时进行死亡教育

死亡教育旨在帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”，从而能够在心理上比较平静地接受死亡。将家属纳入死亡教育的安排，也能够帮助他们适应病人病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。需要注意的是，死亡教育比较适合在老人情绪相对平稳时开展，当老人处于否认、愤怒情绪中时，认可他们的情绪才是第一位的。在死亡教育中，对优死的宣传有着突出的意义。优死指的是临终病人在医护人员和家属的精心护理下，心理上毫无牵挂、生理上无严重痛苦折磨，平静安详地离开人世。同时，留在世上的亲人不会因为没有采取医疗措施延长患者生命而感到内疚和自责。

（1）指导病人家属参与护理。

临终老人家属参与护理既是护理工作的需要，也是老人的一种心理需求。老人家属的护理效果是任何人都无法替代的。亲人的护理不仅可以维持病人的尊严，同时能缓解其孤独和不安，有利于稳定情绪。要尽量让家属留床守候，聆听病人的自语和诉说，用正面积极的语言鼓励和安慰病人。

（2）做好家属的心理辅导。

一般而言，病人家属在得知其亲人临终的讯息时，在情绪上同样要经历震惊、否认、愤怒、悲伤和接受几个阶段。因此，在关注病人的心理需求的同时，也需要对病人家属身心遭受的困扰和痛苦进行疏导和安抚。护理人员要注意与家属沟通，建立良好的关系。鼓励家属宣泄内心的情感、说出内心的感受，给予安慰和理解。此外，还需积极解释临终患者的真实情况，减少家属疑虑。同时，也应尽量为家属在医院的陪护以及善后等实际事务提供帮助。

拓展训练

25岁的女孩肖佳一年前失去了自己的外婆，至今，只要看见医院的病床，肖佳就会放声大哭。一年前，胃癌晚期的外婆住进西安肿瘤医院治疗，远在外地工作的肖佳赶回来。外婆拉着肖佳的手说想回老家，可肖佳担心外婆的身体受不了路途颠簸；外婆想吃咸菜，肖佳和父母却硬让外婆吃医生开的营养品；外婆不想再做化疗，肖佳哄她“再做一次就会好”。

外婆弥留之际意识已不清楚，那一刻肖佳才忽然明白，在外婆还能清楚地和她相处的时光里，她和父母“只顾做了自己想做的事情而全然没有顾及外婆想要什么”。

思考：

1.肖佳和她的家人在对外婆的照料和护理中出现了什么问题？

2.在老人临终前给予什么样的照料和支持才是合适的？

3.如何对丧亲家属进行心理护理？

任务二 老年人临终关怀

任务二老年人临终关怀