任务八老年人自杀的防范与心理护理

学习目标

知识目标：掌握老年人自杀行为的特点；

了解老年人自杀的心理护理技巧。

能力目标：能对老年人自杀前的心理行为作出预判；

能为老年人自杀行为提出预防和心理干预的方案。

工作任务描述

72岁的蔡明玉是广西北海人，患有麻风病多年，和老伴一起居住在建于20世纪90年代初的泥砖房中。2014年10月3日，天还没亮，蔡明玉就把头发梳得整整齐齐，趁丈夫不在时喝下早已买好的农药，2小时后便不省人事。

“她病得厉害，已经多次选择自杀，她觉得活着非常痛苦，或许死了是一种解脱吧。”蔡明玉的丈夫告诉记者。在这个距离广东省不到100公里的村庄里，今年以来已有多位老人相继自杀身亡，另有1位自杀未遂。

10月2日是中国农历九月初九重阳节，又被称为“老年节”或“敬老节”。中国国家社会科学基金项目《农村老年人自杀的社会学研究》此前公布的结果显示，农村老人的自杀现象已经到了触目惊心的地步。[1]

思考：

1.蔡奶奶的行为是什么问题所导致的？引起这种行为的原因是什么？

2.对蔡奶奶的行为，如何进行预防？

基本知识准备

一、自杀的含义

自杀是指一个人自愿、故意杀死自己的行为或情况，但也指任何人杀死自己的意愿或倾向。自杀包括个人的、团体的甚至民族的自我毁灭的行为（中文《简明不列颠百科全书》）。杜克亥姆在他的《自杀论》中对自杀行为作了如下的定义，“由死者自身积极的或消极的行为，直接或间接造成死亡的场合，而且死者明明知道要发生这样的结果而去死的场合，都叫做自杀。这样定义之下的行为，在其死亡结果发生前就中止了的时候，是未遂”。自杀，如从字义上解释，就是把自己杀害的行为。老年期的自杀是指60岁以上个体蓄意结束自己生命的行为。目前不少学者已把自杀行为看作是一种疾病。这种看法一是符合世界卫生组织的健康与疾病的定义，二是自杀作为疾病，确实有它独特的流行病学、病因学、诊断学、预防学、治疗学、护理学、分类学等完整的内容。

提出自杀是一种疾病，也是基于患者在生物、心理、社会三方面的不正常状态，是从生物—心理—社会医学模式角度提出的。自杀学已经形成一门学科，是精神病学、行为科学及社会科学结合的学科，是以自杀现象作为研究对象的多学科综合研究的交叉学科。自杀学研究是一种目的性的活动，最终为了战胜自杀，而不是做自杀的帮凶。

不管怎样，老年人特别是女性老年人自杀率不断上升，已成为不能忽视的重要病理现象，为国内外学者所关注。过去由于青年期的自杀者自杀所占比例较多，致使老年期自杀多发性多被掩盖，而不被看作是严重的情况。而且老年人自杀虽然有多发性，但由于老年人因衰老、疾病，死亡数较大，因而自杀反不被人注意，对他们的自杀病因也研究的较少。

一般来说，在自杀者的周围，被认为存在着10倍的自杀未遂者（特别是老年人与青年人相比，自杀的既遂率要高）。当把自杀行为作为精神障碍的结果来考虑时，就可以想象到在自杀行动的周围存在许多苦恼着的老年人（精神障碍者）。从这个意义上看，老年人的自杀率高，足以说明老年期的精神障碍的多发性。

老年人自杀率高的国家，据世界卫生组织统计，有斯里兰卡、匈牙利、日本、奥地利、丹麦、芬兰、法国、瑞典和瑞士。在总自杀率低的国家如拉丁美洲诸国以及菲律宾和泰国等，老年人自杀率亦高。

20世纪中期和后期，世界各国老年人自杀率有下降或持平的趋势，同青年期自杀率的变化恰好相反。逐年提高的有匈牙利和斯里兰卡等历年来总自杀率高的国家，也有工业化水平较高的国家如意大利、挪威，还有历年总自杀率低的国家如哥伦比亚。老年人自杀率下降的国家有美国、日本、德国、英格兰和威尔士、瑞士和瑞典等。自杀率持平的有法国、意大利、奥地利、比利时、丹麦、芬兰、希腊、荷兰、澳大利亚和新西兰。老年自杀率的世界趋向是持平或下降，这与西方国家工业化的结果和实行福利国家政策有关。中国农村老年期自杀率较城市高，提示老年人的赡养和保护制度有待建立或完善。但中国老年人的自杀诱因复杂，不单纯是生活问题。

二、自杀的类型

1.根据老年人自杀的动机来分

把老年人自杀分为利己型自杀、利他型自杀、报复型自杀和绝望型自杀。利己动机的直接考虑主要是：摆脱身心疾病所造成的痛苦、逃避家庭责任以及在大部分家庭内部发生人际冲突后的出气举措，其中，尤以摆脱身心疾病所造成的痛苦为主。在利他的动机所导致的自杀中，直接因素主要有殉节、减轻子女负担和代替亲人尤其是子代担当某种责任等。一些高龄老人在其遭遇子代的早逝或非正常死亡时，基于传统文化的考虑，他们会认为可能是自己寿数过高而“克死”了子代以致选择自杀死亡从而扭转子代的非正常死亡困境。导致老年人陷入绝望而自杀的直接因素主要有生存困难、价值不能实现和情感需求得不到满足等，其中，生存困难导致的自杀是一种最主要的绝望型自杀。以自杀作为手段来报复各种纠纷中的当事方所形成的报复型自杀亦有一定的比例。从纵向来看，利己型自杀与绝望型自杀越来越多，而利他型自杀和报复型自杀则越来越少，摆脱疾病痛苦所导致的利己型自杀与因生存困难而绝望的绝望型自杀的增多尤其突出。

2.根据自杀的目的分

可将自杀分为两大类：一类是以死亡为目的的自我攻击型的自杀行为；另一类是不以死亡为目的的准自杀行为。其更深层的动机是“求助”，企图用自杀来唤起人们的同情、关注，并使对方忏悔，这与自杀未遂的概念不同。这种分类一般也适应于老年人。准自杀行为者本来就未考虑到真正去死，它只是在一般语言交际的努力彻底失败后隐藏或公开地试图引起他人注意的一种非语言表达方式。当事者有意使自己的行为给活着的人一种提醒、警告或者抗议，使他们感到有罪、终生受到谴责或后悔莫及，因此有人将这种借助自杀来报复对方的行为称为“呼助举动”。

3.根据自杀者的心理反应分

可将自杀分为情绪型和理智型两种。情绪型的自杀常常由于爆发性的情绪所引起，其中大多数由委屈、悔恨、内疚、羞愧、激愤、烦躁或赌气等情绪状态所引起，一般来说进程比较快，发展期短，甚至呈现即时的冲动性或突发性。理智型的自杀与情绪型的不同，它不是由于偶然的刺激唤起的**状态所致，而是由于自身经过长期的评价和体验，进行了充分的判断和推理之后，逐渐萌发自杀的意向，并且有目的、有计划地采取自杀措施。因此自杀的进程比较缓慢，发展期较长。例如，孤独者的自杀，精神空虚、厌世者的自杀，为某种教义献身的宗教徒的自杀都属于这一类。情绪型自杀在青年人和中年人中较多。理智型自杀则多见于老年人，但也不排除情绪型自杀在老年人中的发生。老年人由于体衰多病，若再加上丧偶、丧子之痛，或绝症过于折磨等因素便萌发了自杀念头。从萌发自杀念头到下决心自杀，多经过长时间的考虑，甚至对自己的丧事都做了安排，或写了遗嘱。

三、老年人自杀的影响因素

我国学者认为老年自杀者的自杀冲动与其本人生活事件有关，如夫妻吵架、家庭不和、子女不孝甚至虐待、身体有病、生活困难、亲属生病或死亡、晚年婚姻问题等，这些问题都会使老人产生相应的心理危机，使他们出现慢性焦虑、精神抑郁甚至绝望。简单来说，老人自杀诱因主要有：精神障碍，如抑郁症、精神病等；心理创伤，如受子女虐待、孤独等；应激**事件，如丧偶、退休、恶性肿瘤和个体本身的因素等。促使老年人自杀的原因很多，但主要为社会、心理、生理等因素，但这些因素常常交织在一起，很难单独分开去理解。简略分析大概有以下几方面：

1.心理和社会因素

（1）孤独落寞情绪。现代社会的变革使得老年人越来越远离家庭决策中心，越来越被边缘化，“说不上话、主不了事”的落寞使得老年人利益表达机制受损。老年人在社会上，若越来越感到寂寞，愿望不能满足，情绪越来越抑郁，有时就会选择自杀的道路。Barraclough（1971）用死后心理分析研究老年人自杀者，发现50%单独居住，而社区中一般老年人只为20% 。吉解民研究发现416例老年自杀者中，与子女分居的296例，占71%，与子女同居的73例，占18%，在养老院或医院的47例，占11%。以上统计显示，老年自杀者中与子女分居的占了绝大多数。独居老人常因思念远方儿女，难免感到孤独，久之产生了焦虑、恐惧，易患抑郁症。

（2）应激事件和人际纠纷。在得知亲友、子女死亡等重大家庭变故信息后，老年人往往一时无法接受事实，因而产生自杀以逃避现实的心理。老年人的各类人际纠纷也会导致老年人自杀，各种家庭矛盾、夫妻不和在老年人自杀者中也较为多见，值得重视。同时老年人在增龄后对解决社会、家庭心理应激的能力与耐受力降低，碰到无法解决的心理矛盾时，可能就会产生焦虑、忧郁、绝望而发生自杀念头或行为。

（3）经济困难。老年人，特别是农村老年人，因为年老不能劳动导致自己经济收入减少、年老体弱多病医药费用增高、儿女抚养不力等多个原因综合导致老年女人自杀。城市老年人在经济萧条时自杀率最高，退职后自杀者也居多。经济困难是老年期自杀的主要原因，20世纪后期有学者在广西某地调查认为，经济困难占老年女人自杀原因的30%，占老年男子自杀原因的56%。同一时期对四川某地的调查认为，因子女赡养或不孝问题自杀的占63.4%。养儿防老在广大农村是普遍存在的现实问题，老有所养也是一个重大社会问题，但是在农村这个问题更加严重。中国乡村治理研究中心的刘燕舞从伦理学的角度提出，“自杀从来就是和道德联系在一起的。老年人自杀的道德经验事实显示出，当前农村的道德衰败是导致老年人自杀的十分重要的原因之一。”

2.躯体因素及精神疾患

（1）老年慢性躯体疾病。老年人患有慢性难治性躯体疾病或疼痛性疾病时有较高的自杀风险。躯体疾病在老年人自杀上所起的影响超过年轻人，如年轻人因躯体疾病自杀占10% ，老年人为此轻生则占35% （ Sainsbury， 1995 ）。早年报道指出，65岁以上自杀者70%与躯体疾病直接有关（Dorpat和Ripley， 1968）。除绝症（如老年恶性肿瘤）外，其他一些老年病，如中风偏瘫、白内障失明、严重的老年帕金森病也促使老年人不堪折磨而选择自杀手段结束自己的生命。

（2）精神疾患。导致老年人自杀的疾患有抑郁症、疑病症、老年痴呆症、动脉硬化性精神疾病、情感障碍等。抑郁症是老年人自杀最常见的原因，年轻人自杀常介入的精神疾病是重型精神病和物质滥用，而生命的后半生主要是抑郁症。随着年龄的增长，老年人抑郁症是最常见的诊断，它的存在是自杀有力的预测。

疑病症也是老年人蓄意自杀的重要症状，它导致老年人经常去看医生。国外报道老年人自杀有70%～90%在3个月内去看过病，但很少去精神病科检查。对于自杀者的精神疾患，除了少数严重的精神病如精神分裂症等，常常是连家属也绝少察觉，或者即使察觉其症状，也未能分辨出是病态，因此更少去精神科求诊。

脑器质性精神障碍，Selokovie Bursie（1991）报道200例老年人自杀死亡，其中57%为脑器质性综合征，半数为老年人，原因为脑器质性疾病可招致控制能力削弱和情感失禁，从而引起自杀冲动，很多学者指出，器质性脑综合征患者较之一般人口有较高的自杀率。很多老年自杀者在自杀前1年内有轻微或中度的情感障碍、睡眠障碍、疑病症等症状明显。医务人员由于受生物医学的影响，很少去考虑老年人心里的潜在问题，因而情感性疾患漏诊者较多。

老年人自杀率高反映了老年人口的苦恼与易感性。从行为医学看老年人自杀问题，应从心理学、社会文化、生物学等方面进行综合分析，才能比较客观。

3.个体因素

从老年人性别因素分析，发现男性自杀者以久病厌世居多，其次为精神疾病；女性自杀者中则以各类纠纷居多。

四、老年人自杀的特点

老人自杀的特点是，一般大于60岁，自杀率高，自杀方式多采取致死性手段；老人自杀遗书多涉及摆脱痛苦，较少期望惩罚自己或使他人经受痛苦；老年人常因精神疾病或躯体疾病激发自杀冲动；老人自杀较少把意向告诉他人，即自杀并非寻求帮助。老人自杀前会出现反常表现，如在情绪上，悲观绝望。倾向于自杀的老人，通常有许多痛苦、焦虑、抑郁、愤怒、厌倦和内疚。倾向于自杀的老人，在人际关系方面的特征是：常发生冲突，经常丧失已经建立的人际关系，同时害怕被别人拒绝；自杀者难以建立新的人际关系，新的社会环境使他们感到不适，导致社交焦虑和逃避社交的行为。

1.男性略多于女性

据有关权威部门的调查，在每年自杀的老人中，男性占自杀总数的51%，女性占自杀总数的49%。但是也有一些地域的差异，比如南方农村的老年女性自杀率略高于老年男性，而在北方农村和中部农村，则均是老年男性的自杀率略高于老年女性。

2.农村多于城市

农村老年人是中国自杀死亡的高危人群。据报道，中国大于65岁老年人的自杀死亡率为全人群自杀死亡率的4～5倍，其中农村老年人的自杀死亡率是城市老年人的3～4倍。当农村老年人患有疾病特别是严重疾病或丧失劳动能力后，要么靠家庭来解决他们的医疗成本或养老成本，要么就是病死或饿死，要么就选择自杀。而城市老年人经济情况和养老机制相对良好，造成农村老年人自杀远远多于城市。

3.文盲多于非文盲

老年自杀者的平均文化程度为小学二年级，其中61%是只字不识的纯文盲。因为文化程度决定了老年人认识世界，处理世间矛盾和应对困难的技巧或能力。从另外一个角度也可以解释，文化程度低的老年人的社会支持和经济收入也普遍不高，造成自杀率比较高。

4.生活贫困者居多

自杀者的家庭人均收入普遍偏低，贫困是导致老人自杀的重要原因之一。

5.年龄阶段以70～79岁居多。

从年龄因素分析，70岁至79岁年龄段的老人自杀比例最高，自杀率常用每10万人口的自杀死亡人数表示。上海市卢湾区1985年至2005年间，一般人群平均年自杀率为12.09/10万，男性10.12/10万，女性15.63/10万。但在60～69岁年龄组为18.60/10万，70～79岁年龄组为42.70/10万，80岁以上年龄组为23.07/10万。可见70～79岁年龄组的自杀死亡率较高。

五、预防措施

目前，中国已提前进入老年社会，近年来老年人的心理卫生问题愈发明显。遗憾的是，社会对老年人的关注远不及对青少年。青少年一旦出现心结，“解结”的人有家长、朋友、老师以及社会工作者；而老年人的子女忙于工作，老人心里有话一般都没有机会说，而他们也不愿多说，导致心理问题不能得到很好的化解疏导，一旦心病太重，就容易发生意外。因此，老年人需要家人和社会给予加倍的关心和爱护。

1.家庭的支持

家庭是老人生活的主要场所，儿女是老年人的精神寄托。有研究发现老年人有经济困难、家庭虐待和有亲人或认识的人自杀是农村老年人自杀意念的主要危险因素。而子女孝顺是老年人自杀意念的保护因素。在中国农村地区，老年人不仅需要子女在经济物质上的帮助，子女更是老年人重要的精神寄托。所以家庭的支持对老年人自杀的预防至关重要。家人一旦发现老年人出现情绪焦虑或有自杀倾向，应及早寻求治疗。如果能够及时有效地对老人予以心理疏导，将会最大限度地减少自杀的发生，因此，子女、亲友、组织的关爱显得尤为重要。亲友一个亲切的笑脸，组织一声温暖的问候都可转移对自杀的注意力；社会工作者或者心理咨询师有的放矢的好言相劝，每天要和老人谈心15分钟，解除其心中的疙瘩，适时抓住其心理反应特点做耐心劝导，疏通、鼓励工作，就能将其从死亡的边缘拉回来。当然家人可妥善安排老人的退休生活，及早发现、治疗精神疾病如抑郁症精神病，对精神疾病患者和有心理障碍者，要有更多关怀，发现问题要及时到精神科诊疗。同时应妥善管理农药、精神类药品，要把这些物品放在老人难取到的地方。

2.社会的援助

社会各种团体或者社区可以组织专人为老人上门服务。社会团体或者居委会等相关部门要充分动员社会各方面力量，尽可能关注爱戴老年群体；要加强与老年人子女、亲友的沟通，从道德、法律层面出发，督促其经常看望老人，与老人加强交流，排解老人内心孤独；要组织治安积极分子，主动与其结成帮扶对子，经常上门与老人沟通交流，有效化解老人的孤独和寂寞。对一些患重大疾病的老年人，居委会等相关部门要定期上门关怀，尽可能为其解决生活中的实际困难。对一些老年人的家庭矛盾纠纷，公安部门和居委会要上门化解疏导矛盾，尽可能缩小对其影响。此外，要进一步加强“邻里守望”制度，安排人员对老年住户加强留意观察，一旦听到老年人家中发出异常声响或闻到敏感气味要及时上门询问，及早发现并制止老年人自杀的念头。社区社会工作者要加强宣传，不歧视自杀者，更不能刺激他们，应当将家庭中常见的刺激性语言逐出人们的日常生活。对于自杀未遂者不能草草了事，急救之后应找精神科医生会诊；家属也应高度重视，发现苗头要看精神科医生。目前，社会应该做的工作包括：增加对老人的教育，健康教育及退休生活的安排；加强社会支持，推崇和谐的家庭，提供支持性团体的帮助，加强媒体宣传；设立干预热线，开展心理咨询。

3.政府的关爱

政府应该兴办养老福利事业，促进社会走家庭化养老与社会化养老相结合的道路。可由政府相关部门组织牵头，通过招商引资、建立基金会等多渠道的办法兴办养老院、托老所等，建立起关爱老年人的温暖的社会大家庭，如成立老年人体闲活动中心、老年人互助协会等。可以考虑由其子女出资和社会补贴相结合的方式，让老年人住进托老所，进行社会化养老。这样不仅能解决孤寡老人无人管等问题，还可以让老年人重新找到归属感，避免独居产生心理问题而导致自杀。社区也可以发挥其独有的优势，让老人们老有所乐，在社区设置老人之家，免费对老人开放，拓宽老年人的交际圈子，丰富他们的精神生活；社会尽可能地为老年人提供服务和便利。政府相关部门给老人颁发了老人优待证，老人凭证可以免费进入市区各公园和旅游景点，到市区医疗单位享有优先挂号、就诊权，看电影享有半价优惠等，这些优惠政策会深受老年人的欢迎。老龄委最好定期开展各种各样的文体娱乐活动，吸引老年人参加。

政府可以完善老年群体医疗保障制度。针对部分老年群体因难以支付所患疾病的治疗费用而选择自杀的情况，政府相关部门应当进一步完善各项医疗保险制度，通过逐步按比例提高老年人医疗费报销费用标准，减轻这部分弱势群体的医疗费用负担。同时，社会应当积极组织志愿者服务队，由民政部门或共青团、妇联、医院等部门组织牵头，在为老人群体提供诸如身体检查、心理咨询等日常服务的同时，建立专门针对老年群体救治重大疾病的紧急“绿色通道”，尽量采取先治疗后分期付款等方式，以最大限度地减少老年群体患病后的心理负担。

4.老人自身的努力

老年人千万不要封闭自己，应保持乐观的精神，珍惜亲情和友情，不要过多地依赖别人的照顾，首先，常到户外锻炼，画画，下棋，养鱼，培养自己的生活情趣。其次，老年人应该积极参加力所能及的一些活动和工作，加强和社会的联系，发挥自己的余热，更多地融入社会。在闲暇之余，可以组织一些有特长和爱好的老年人，办一个摄影展、书法展或者手工艺作品展，来陶冶老年人的情操，丰富老年人的生活。政府起到维护和保障老年人合法权益的作用，老人如何幸福安详地度过晚年生活关键还是靠家庭的力量，若子女没有时间照顾老人，可以把老人送到当地的老人福利院。

六、老年人自杀的危机干预

1.危机干预。即对濒临自杀危机的人进行干涉，解除危机，打消自杀意图，使其转危为安。

危机是一种对个人有威胁的应激状态，当生理的或心理的强烈刺激超过个体的心理或体质的承受能力时，便出现危机状态。危机又称为应激障碍，患者不仅自身体验巨大痛苦，还可能导致自杀、暴力等严重后果。危机干预就是给应激障碍患者以及时的帮助，使其安全度过危机，迅速恢复应激前的生理、心理和社会功能水平，以预防不测发生。危机干预的客体是想自杀的人，因此干预主体的任务首先是发现想自杀的人。危机干预是否及时、准确、关键在于医生、心理咨询工作者或是有影响的人物，尤其是医生最重要，因为病人最愿在医生面前倾诉一切。危机干预的主体必须思路清晰，头脑冷静。自杀危机就应激源的类型来说有社会性危机、心理性危机、突发性危机、情感性危机和生物性危机。

危机一般经历四个阶段才导致精神病或自杀：①初始阶段。患者活动增加，人格混乱。②强化阶段。情况进一步恶化，人格进一步混乱。③弱化阶段。情况进一步恶化后，患者做最后努力，用附加方法解决，导致危机强度的降低。④应激障碍激化阶段。应激未解决，反而导致应激障碍激化，出现明显的人格混乱，进行性退化消耗（如借酒浇愁，把责任推给别人），失去代偿，最后可能发生精神病或自杀。

2.危机的干预技术。医生在接触病人后，首先考虑是否收住院或门诊治疗，这决定于以下几点：①自杀意图的强度；②伴有精神疾患的严重强度；③院外社会支持的可行性。如果评估其近期危险性高应该收住院。个别的可以寄住亲友家或住在病人自己家中，但亲人或家人必须明确承担责任，监护病人和护理病人，而不是消极的看守病人，监护者要对干预危机和消除应激源有一定的理解。如果病人拒绝住院而又无可靠的院外收容，必须强迫住院。

3.心理治疗常规的方法是支持性心理治疗，包括倾听、提示、解释、劝告、安慰、疏泄、建议、指导、鼓励、同情、保证等。目的是增强病人自理生活的能力，促进心理和社会功能，激发自尊和自信，了解事实或问题真相。支持性心理疗法的指向是逐渐尝试由专业支持向家庭或朋友支持过渡，最终达到脱离支持的目的。还可采用行为矫正法。

4.事后对策。是指自杀事件发生之后应采取的对策，主要问题有三个：未死者如何抢救；怎样防止自杀未遂者再度自杀；已自杀者如何处置。这三方面都带有预防和干预性质，又可称为预防性干预或干预性预防。

对未死者，自然由医院全力以赴来抢救。但医生在病人症状改善、脱离危险期后或入院时症状并不严重时，必须弄清病人为什么要蓄意自杀，再次蓄意自伤或自杀的危险性有多大。如果病人再次自杀或反复自杀，则预防自杀，干预自杀以及抢救自杀病人的一系列努力和措施，都意味着前功尽弃。因而医生首先要分析患者的自杀动机。

自杀动机涉及自杀意念、自杀意图和自杀企图，这是三个不同的概念。自杀意念是一种厌世思想，是一贯性的或阵发性的，有的称之为自杀念头。自杀意图是由于应激障碍无法解决而形成的行为动机，可能同自杀意念有关，也可能同自杀意念无关，这取决于应激源的性质和强度。自杀行为的应激源未解除，自杀意图依然存在，第二次自杀或蓄意自伤的可能性便继续存在。自杀企图是正在实现的自杀可能性，其发展趋势可以是自杀，也可以是蓄意自伤。掌握病人自杀的动机和再次自杀的可能性是防止病人自杀的重要因素。医生、家人、亲朋好友对病人的关怀，是防止病人再次自杀的重要环节。因而对自杀未遂病人的处置，应建立三级护理制度，同时医生应不定时的、多次的巡视病房，减少病人趁空隙再度自杀的可能。对精神病性自杀的患者应有特殊的病房防范装置。

工作任务分解与实施

一、心理护理评估

1.自杀事件的编年体评估法

CASE是Shea于1998年提出的针对临床工作者的评估方法。他强调运用CASE方法须具备一些前提：包括在前面的访谈中与患者建立了强有力的治疗联盟关系，创造出一种氛围使得来访者想要分享自杀计划的可能性得到增强，并且要首先掌握一系列有效地访谈技巧。其中，行为事件、淡化羞耻、小心假设、扩大症状、具体否认、正常化这六项技术可以有效地运用于探讨自杀等敏感话题。掌握了这些核心的访谈技术可以有效地减少来访者的歪曲信息和治疗师的主观臆断，从而使评估的工作更加有效和完善，促使一个好的临床决策的形成。

（1）访谈之前：打破讨论自杀的禁忌。

（2）访谈的有效性技术。

行为事件：指的是心理医生询问的有关具体行为事实或具体想法特质的问题。

淡化羞耻技术：能够帮助咨询师在面对病人因羞耻内疚不愿谈论的话题时，能以一种不带侵犯性的方式进行提问。它通常包含一两句铺垫和措辞，使得真正的问题不再具有责难的味道。

小心假设：指面对一些敏感话题时咨询师会假设某个值得怀疑的行为已经发生，并依据这一假设构建出一系列问题。

扩大症状：由于病人有时候会降低他们不良行为的数量和频率，通过提高问题严重程度的上限，病人的歪曲机制可以被绕过。在这里，心理医生必须提出确切的数字。

具体否认：即便来访者对于某个笼统问题做了否定回答，但若咨询师对于与之有关的一长串具体行为依次进行询问，仍然可以得到许多肯定的回答。

正常化：当病人对承认存在某种症状感到焦虑或尴尬的时候，心理医生让他们知道其他人也经历过相同的症状或感受。

（3）CASE方法评估包括四个主要的阶段：

阶段一，探讨现在的自杀事件，重点是探索自杀意念的强度。

阶段二，探讨近期自杀事件，主要是通过探讨在近两个月中的自杀意念的频率和致命性以及自杀计划的细致和完整性来获得对自杀危险严重程度的评估。

阶段三，对过去自杀事件的探讨（2个月之前），重点包括最严重的一次自杀尝试是什么样子，曾有过的自杀尝试具体次数，两个月之前，最近一次的自杀尝试在何时。

阶段四，探讨即刻自杀事件。此阶段可以提供最直接的患者即刻的自杀计划的危险程度的线索。其中，应该非常关注患者在访谈时的言辞和表现出的非言语动作。最后要考察患者的绝望程度和愿意为应对目前的问题而制订详细计划的程度。

2.评估自杀意图表

自我评估中另外一个可能的方面就是确定来访者要杀死自己的意图。自杀的意图可能通过自我报告、同伴或家人的报告，或者行为观察的方法进行评估。基本上，估计意图包括确定来访者谈话或行为的方式是否表明了他们有意图杀死自己。

一些来访者在自杀的努力中坚持不懈地而且具有创造性。这些来访者可能并没有仔细考虑过用什么方法自杀；事实上，他们已准备好利用可以结束生命的任何手段。认为他们有意图自杀只是一种保守的推测；他们在拼命地寻求自我毁灭。

一般来说，咨询者对自杀意图的评价应分为没有、较低、中等和很高四个等级。但是，询问来访者他们的自杀意图通常没有多大帮助。如果他们的意图非常高，他们很可能不会对你承认，因为他们可能意识到你会收容他们住院治疗以防止他们自杀。他们的目的就是自杀，因此他们不会承认这种意图。意图必须通过其他更间接的方法如评价计划、过去的行为以及来访者的整体行为来评估。显然，这种意图越强烈，自杀的危险就越高。

二、心理护理计划制订

计划制订要与老年人协商制定咨询协议；确定使用的咨询、治疗方法确定咨询的步骤和阶段；确定阶段性咨询预期目标及评估方法；确定最终预期目标及评估方法；确定预后等。本案例中我们需要根据老人的心理活动，制订计划，采取各种方法来预防老人的自杀行为，对老年人的自杀行为进行评估，使用专业的咨询方法，消除老人自杀的意念。

三、心理护理实施

（一）自杀病人的护理措施重点在于预防自杀的发生。

国外某专家曾经提出，对老年人的精神疗法，最长应该控制在15分钟以内，尽可能增加劝说的次数。卡尔文曾经向企图自杀者的帮助者们提出了一个有效防止自杀的程序表：

1.镇定沉着。听到自杀愿望的表达时，不能惊惶失措。

2.严肃对待凶兆。发现了将自己的心爱之物送人等自杀的征兆，要引起警惕，不能无动于衷。

3.仔细倾听。对企图自杀者消极情绪、自杀意念和动机的自我表达，不要设置任何阻碍。

4.接受当事人的所有埋怨和情感，不要作出任何反驳。

5.如实提供各种信息，供思考时参考。

6.不直接反对或否认企图自杀的念头，不要当面说其自杀不对。

7.给予适当劝告和指导。譬如，一个人应该怎样生活。

8.采取特殊措施。可以考虑成立自杀者监护小组，包括双亲、配偶、子女、亲朋好友、邻居和职业咨询者等。该小组只是看管，更重要的是设法给予其生活下去的动力。

9.当心恢复很快的当事人。因为他们的自杀冲动可能缓解了，但内心的自杀根源可能并未消除，仍有可能突发自杀。

10.成为当事人的支持者。

11.寻求援助与咨询。

12.别打击具有自杀行为的当事人。

（二）由于老年人的自杀原因比青年自杀要复杂得多，危机干预的重点应该放在劝慰与帮助上。

自杀者大多神志清醒，自救应该还是有意义的。当有了轻生、绝望的念头，设法多做些利他的事，从受助者的感激中体验到利他的乐趣，减少自我中心的色彩，使自己从毁灭中摆脱出来。当自己觉得情绪极度低落、认为人生毫无意义时，可以考虑在日记里与自己不合理的信念展开辩论。做法十分简单，只要每天针对自己想得最多的一个观念，在日记里回答以下五个问题即可。

1.我打算与哪一个观念辩论？

2.这个观念是否正确？

3.有什么证据能使我得出这个观念是正确还是错误的结论？

4.假如我没有做到自己认为必须要做到的事情，可能产生什么最坏的结果？

5.假如我没能做到自己认为必须要做到的事情，可能产生什么最好的结果？

也可以采用合理的自我分析法，完全依靠自己的努力，在日记里写出ABCDE五项内容：

A诱因：要分析的观点，如人活着没有意义。

B信念：分析“人活着没有意义”的理由。

C结果：情绪低落，有自杀意念或行为倾向。

D辩论：分析B项所列的信念是否符合逻辑，理由是什么。

E效果：分析经过上述四步之后，我现在感觉如何。

（三）一般消极者安排在大病室内，以利于病人与恢复期病人交往。严重消极者安排在重病室内24小时重点监护，以防意外发生。对随时有自伤、自杀行为的病人，必要时可用约束带保护，请家属多陪护。

（四）对消极病人做到心中有数，密切观察病人动态，以防止意外发生，尤其在夜间、凌晨、交接班时。

（五）对症状“突然好转”的消极病人更要警惕，谨防病人伪装好转，伺机待工作人员疏忽时采取消极行动。

（六）服药时防藏药，累积后吞服自杀；测体温时防吞咬体温表；洗澡时防有意烫伤。

（七）夜深人静时病态思维会高度集中，消极意念加重而易发生意外，要及时做好病人的安眠处理。

（八）针对病情给病人精神上的温暖、支持、疏导、鼓励。帮助病人排解消极、自杀意念，树立自信心，培养生活情趣。

（九）加强科普宣教，对恢复期病人应举办一些有关精神症状知识讲座，使他们了解精神疾病发病诱因、表现、治疗方法及预防措施等，以增强病人战胜疾病的信心。对曾有自杀行为的病人出院前可发给危机干预卡，提供有心理危机时的应对方法、心理医师的联系方式，以帮助病人度过危机期。

四、心理护理评估

在对老年人自杀问题进行心理评估和护理后，要做好评估工作和案例总结，做好结案工作；做好跟进计划。检查心理护理目标是否达成，效果如何，干预的成果是否实现，可以对老年人本人进行访谈观察其心理行为的改变情况，也可以通过对家人的了解来评估心理护理效果。在总结的基础上，与老年人及家属商讨后阶段的跟进计划。

央广网扬州10月31日消息据中国之声《新闻纵横》报道，《新闻纵横》昨天关注了这一则新闻：“扬州75岁的患癌老人夏居茂为了不给养女增添负担，几天前留下一封遗书后，悄悄从扬州江都区出租屋中出走”。这件事经过当时接警民警戴华的微博发布，这两天在网络上也引发寻人的爱心接力。但不幸的消息传来，警方找到了老人的遗体。[2]

思考：

1.夏奶奶选择自杀的原因有哪些？

2.如何为夏奶奶开展心理护理，帮助夏奶奶度过困境？

3.请同学们分组讨论、分析，并以小组为单位展示讨论结果，或角色扮演心理护理过程。

任务八 老年人自杀的防范与心理护理

任务八老年人自杀的防范与心理护理