二、免疫缺陷病

免疫缺陷病是人体一个或多个主要免疫成分因数量减少或功能缺陷而造成的疾病或临床综合症。其共同特点是对感染的易感性，反复感染是其主要特征，并且往往严重而不易控制，常形成慢性过程，迁延不愈。另一个特点是对于一些致病力较弱的，或在一般情况下不致病的感染源（例如白色念珠菌），机体的防御能力也较弱。感染多见于呼吸道和消化道，免疫缺陷病会影响儿童的正常生长发育。各种不同的免疫缺陷病还有其特殊表现。

1．原发性免疫缺陷病

根据发病机理，免疫缺陷病可分为原发性和继发性两大类。原发性免疫缺陷病的种类繁多，但多属较少见或罕见的疾病。根据WHO专家委员会的建议，可分为五类（见表2-1）。

表2-1原发性免疫缺陷病的分类及举例

分 类

举 例

抗体（B细胞）免疫缺陷病

x-性连锁低7一球蛋白血症，婴儿暂时性低7一球蛋

白血症，常见变异型免疫缺陷病（获得性低免疫球蛋

白血症），免疫缺陷伴高Ig，选择性IgA缺乏症等

细胞（T细胞）免疫缺陷病

先天性胸腺发育不良，慢性皮肤黏膜念珠菌病等

联合免疫缺陷病（T和B

细胞联合免疫缺陷）

免疫缺陷伴湿疹和血小板减少症（Wiskott - Aldrich综

合征），伴胸腺瘤的免疫缺陷病，腺苷脱氨酶缺陷等

吞噬功能缺陷病

慢性肉芽肿病，嗜中性粒细胞缺乏症，吞噬促进因子

缺乏症等

补体系统缺陷病

单一或多种补体成分缺乏症，补体功能缺陷

原发性免疫缺陷病多系由于先天性免疫系统发育不全而引起的免疫障碍，绝大多数有遗传背景，与造血细胞的分化和发育有关，免疫缺陷是通过遗传基因传递给下代的，因此，有明显的家族趋势；一部分免疫缺陷病的病因是胚胎时期胎儿的免疫系统遭受外来因素的破坏，如母体的感染（常见的有风疹病毒感染）通过胎盘影响胎儿，这样婴儿在出生时免疫缺陷就已存在；还有一部分病因不明。大多数在婴幼儿期发病，严重的常导致夭折。少数在儿童或成人期发病。

原发性免疫缺陷病既可以只影响一部分免疫功能。也可以影响全部免疫功能；可以是暂时的，也可以长久不能恢复，例如，获得性免疫缺陷综合症(AIDS)也就是艾滋病，就是人被免疫缺陷病毒感染引起的全部免疫功能缺陷。

(1)原发性免疫缺陷病的特点

与缺损的免疫功能类型和程度有关，反复感染是免疫缺陷病人的重要特征，病情多严重且不易控制。亦易发生肿瘤、变态反应和自身免疫病。各种不同的免疫缺陷病还各有其特殊的表现。

诊断有赖于对本类疾病的认识和高度警惕。某些特殊的或常见的临床表现可提示本类疾病的存在或可能（与免疫缺陷有关的临床表现见表2-2）。出现反复感染的临床表现，我们则应考虑是免疫缺陷的可能。对疑有免疫缺陷病的病人，做体格检查一般了解不到多少情况，许多阳性所见都与感染本身有联系，但是检查淋巴组织还是有帮助的。淋巴结肿大可见于高度可疑的IgM综合征，而许多其他免疫缺陷病的情况，却不能摸到淋巴结。X线检查有助于确定有无腺样增殖体和胸腺的阴影。一旦怀疑免疫缺陷，先对患者的防御功能做某些粗略的估价。血常规检查对于了解慢性感染是有价值的参考，例如，一个严重粒细胞缺乏的病人易患难以治疗的反复感染。同样，粒细胞功能的缺陷也可以导致类似的临床表现。血细胞分类计数还可以揭示有无淋巴细胞减少。进一步确诊则需要进行有关的免疫测定，如细胞和（或）体液免疫功能检测、补体成分测定等，以确定免疫缺陷的性质与程度，从而做出诊断。

表2-2与免疫缺陷有关的临床表现

常见高度可疑的临床表现

慢性感染，不寻常的反复感染，不寻常感染源引起的感染（如获得性免疫缺陷综合征的肺囊虫感染），感染间隔期间症状不完全消退或对治疗的反应不佳

常见中度可疑的临床表现

皮疹（湿疹，皮肤黏膜念珠菌病变等），慢性腹泻，生长障碍，肝脾肿大，反复脓肿，复发性骨髓炎

与特殊免疫缺陷病有关的临床表现

共济失调，毛细血管扩张症，短肢体侏儒症，软骨一毛发发育不良，原发性内分泌疾患，部分白化病，血小板缺乏症，湿疹，抽搐

目前尚无根治免疫缺陷病的方法。有的免疫成分的缺乏可采用替代疗法，如输入γ-球蛋白制剂以补偿γ一球蛋白的不足；或进行骨髓或胸腺的移植等。有感染的应积极控制感染。免疫重建是一个值得研究的方向，目前尚处于实验阶段。免疫加强剂可能有一定作用。

(2)原发性免疫缺陷病的预防

重要的是优生和防止母体妊娠期感染（特别是风疹），禁止近亲结婚。有家族免疫缺陷史者应遵照医务人员的劝导，不应怀孕的应绝育；可以怀孕的也应及时做产前检查，以便及早发现问题，采取措施。

2．继发性免疫缺陷病

有很多种疾病和情况可发生继发性免疫缺陷，其缺陷的类型和程度差异很大，常随病因和宿主的免疫及营养而异。有些免疫缺陷是暂时性的，如将其原发病因去除后，常可完全恢复，如结核、麻风或药物影响等。但有些免疫缺陷则可以是永久性的，例如先天性风疹、器官移植等。临**的继发性免疫缺陷常是多因素的，例如恶性肿瘤、抗癌药、放疗、营养不良和年老体弱等，常导致严重的免疫缺陷和其他并发症。

随着治疗学的进展，细胞毒药物、抗癌药、免疫抑制剂的应用日见广泛，医源性的免疫缺陷相当普遍，且往往伴有多种白细胞减少，因而引起各种继发感染。临床医师在处理时常只注意抗感染治疗，忽视了调整免疫功能的措施。

继发性免疫缺陷病的预防在于避免导致免疫损害的原因，如感染、外伤、辐射，及应用一些影响免疫功能的药物等。

3．获得性免疫缺陷综合征（AIDS，艾滋病）

自艾滋病于1981年6月在美国首次证实报道以来，全世界普通遭受其侵袭，发病数呈直线上升，几乎全世界各地均有发生。据WHO统计，到1998年底全世界共有3340万人感染人体免疫缺陷病毒，感染者中90%以上生活在发展中国家。

2002年10月联合国秘书长安南访问中国时，在接受浙江大学颁发的名誉博士证书后，毫不客气地指出“中国已处于艾滋病爆发的边缘，中国的感染问题将面临失控的危险。”我国正处在艾滋病真正大流行的前沿，艾滋病感染者估计累计人数为100万，目前存活85万。在我国从1994年开始艾滋病进入快速增长期，每年以40%以上的速度在增长。

(1)艾滋病的病原体

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征是由人体免疫缺陷病毒引起的一种严重传染病。人体免疫缺陷病毒属于人类逆转录病毒的慢病毒亚科。人体免疫缺陷病毒又可分为I型和Ⅱ型两种。I型是流行于世界多数地区的艾滋病病原。Ⅱ型引起的艾滋病，主要流行于西非，美国、西欧也有发现。人体免疫缺陷病毒的基因组为双倍体的正股单链RNA，外有包膜。病毒有核心蛋白、包膜蛋白及膜蛋白（包括病毒的多聚酶和逆转录酶等）三种结构蛋白质。人体免疫缺陷病毒对热敏感，56C下30分钟即可灭活，0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉、50%乙醇或乙醚、0.3%H202处理5分钟即有灭活作用。该病毒在室温(20~ 22℃)下可保存7天，置于20%胎牛血清中并在- 70℃条件下可长期保存。

(2)艾滋病是怎样传播和发病的

病人和无症状的病毒携带者是本病的传染源。传染源的血液、唾液、泪水、乳汁、精液及**分泌物中均存在人体免疫缺陷病毒。本病的传播途径多种多样，主要有：

·性接触传播

这是本病的主要传播途径，以男性同性恋的性接触以及异性性接触进行传播。

·血液传播

它包括静脉药瘾及输血传播。

静脉药瘾传播指静脉药瘾者共用针头。在我国人体免疫缺陷病毒感染者中，以静脉注射毒品为主要传播途径。医院消毒隔离措施不严，通过拔牙、注射等造成医源性传播；医护人员意外被人体免疫缺陷病毒污染的针头或其他物品刺伤也可造成传播。

输血传播是输入被人体免疫缺陷病毒污染的血液、血浆或其他血制品。常见于输入第Ⅷ因子治疗血友病时。

·母婴传播

感染人体免疫缺陷病毒的孕妇可在妊娠期间通过胎盘将人体免疫缺陷病毒传播给胎儿。在分娩期由于胎盘血及**分泌物中均含有病毒，可使新生儿感染；出生后还可通过哺乳传染。

感染人体免疫缺陷病毒多与个人的生活方式、卫生习惯及社会因素的影响有关。发病年龄多为青壮年（20~49岁）。成人高危人群为同性恋及异性恋者、静脉药瘾者、多个异性性伙伴或卖**嫖娼者。儿童人体免疫缺陷病毒感染者约占人体免疫缺陷病毒感染者总数的2%。男多于女。

人体免疫缺陷病毒感染人体后，主要侵犯及破坏人体免疫活性细胞，如辅助性T细胞(TH)、单核细胞、巨噬细胞等、由于辅助性T细胞表面有人体免疫缺陷病毒受体，故人体免疫缺陷病毒极易与TH细胞结合。人体免疫缺陷病毒在这些细胞中生长繁殖，并破坏细胞导致淋巴细胞总数和TH细胞明显减少，TH/TS（抑制性T细胞）比例减低，从而致使机体免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能严重缺陷，表现为各种皮内试验缺乏反应，淋巴细胞转化率降低，出现严重的机会感染和肿瘤等。由于人体免疫缺陷病毒的核酸和寄主细胞的核酸发生整合，故病毒不易被机体清除。病毒不断复制，形成持久性感染。

艾滋病的潜伏期长短不一，多数表现为无症状病毒携带者（约80%），少数发展为显性感染。病人经过2~15年（平均5年）后出现临床症状。潜伏期长短往往与感染人体免疫缺陷病毒的量有关。经输血感染的量一般较大，潜伏期相对较短；性接触感染数量较少，潜伏期较长。

·急性感染期

起病较急，有发热（38 ~ 39℃或以上）、全身不适、咽痛、出汗、乏力、肌肉关节酸痛、腹泻、厌食、恶心、呕吐、头痛、皮疹、淋巴结肿大、神经系统症状，如脑膜刺激征，类似上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症或急性脑膜炎。可有白细胞减少、血小板减少。经2~3周，症状逐渐减退，进入无症状期。5周左右，血中抗人体免疫缺陷病毒抗体由阴性转为阳性。

·无症状感染期

常持续数月至数年不等，此期无任何临床症状，但血中可检出病毒及其包膜及核心蛋白抗体，具有传染性。

·艾滋病前期

可有发热（一般为低热）、疲倦乏力、盗汗、肌肉酸痛、体重减轻、全身不适，常持续数月。伴有肝脾肿大及皮肤黏膜真菌或疱疹病毒感染。全身持续性淋巴结肿大，这些肿大的淋巴结可活动、无触痛，有的淋巴结可出现胀痛及神经压迫症状。肿大的淋巴结对一般治疗无反应。活检证实为淋巴结反应性增生。

·艾滋病病期

症状比艾滋病前期明显，间歇或持续发热（超过38℃），体重减轻（10%以上），淋巴结肿大（持续3个月以上），伴有原因不明的腹泻（4天以上）、盗汗、全身乏力、咽痛等。除上述非特异性症状外，还会出现机会性感染、机会性肿瘤和脑病变（可单独或同时出现）。当病人的免疫功能极度低下时，寄生于人体的机会致病菌（如卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、白色念珠菌、新型隐球菌、鸟型细胞内分支杆菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等）就会引起严重的感染，即机会性感染。最常见的是卡氏肺孢子虫肺炎，表现为发热干咳、胸痛及呼吸困难等，是一种急性重症间质性肺炎，X线检查可见双侧肺部弥漫性间质性肺部炎症改变，本病的诊断靠肺组织活检找到卡氏肺囊虫。95%的患者血清中存在卡氏肺囊虫的抗原，故可用免疫学方法检查抗原。其次可表现为脑炎及脑膜炎、慢性腹泻及全身播散性感染，包括肺炎、肝炎、中枢神经系统感染、消化道炎症或败血症。

有些病人还会出现机会性肿瘤，例如卡波西肉瘤，过去是一种罕见的肿瘤。病理学特征为血管内皮细胞的恶性肿瘤，镜下见成堆的梭形细胞，核较大。主要表现为皮肤黏膜的损害，呈斑块状或结节状。皮损呈红色、紫红色或深紫色，好发于肢体、颈部和躯干，可融合成大块状。皮损表面可出现溃疡，并向四周扩散。可转移至各脏器、淋巴结和骨骼。

艾滋病患者还常有一系列的中枢神经系统病变，从精神状态异常、智力和注意力减退到器质性神经系统的病变，统称为脑病变。除各种条件性感染和肿瘤侵及中枢神经系统外，人体免疫缺陷病毒也可直接侵入神经细胞而致病。社会因素对艾滋病患者的巨大压力，也是造成患者心理不正常的原因之一。

(3)怎样知道是否感染了人体免疫缺陷病毒

凡是有原因不明的机会性感染（必须排除应用免疫抑制剂及抗肿瘤药物治疗引起者）及患卡波西肉瘤的病人，或长期发热、消瘦、盗汗、乏力、慢性腹泻伴有原因不明的多处或全身淋巴结慢性肿大者，均应怀疑为本病；若伴有来自艾滋病流行地区并有不正当性行为，尤其是同性恋者、药瘾者、血友病人等，更应高度怀疑本病。实验室检查淋巴细胞总数明显减少，TH/TS比例