心理治疗的多样性
1961年3月6日，给剑桥社会和医学方面的精神疾病协会所做的演讲
比起治疗方法，你更常听到的是对各种疾病的讨论。当然，这两者是相互关联的，我需要先谈疾病，再谈治疗。
我是一位精神分析师，如果我说心理治疗的基础是心理分析训练，想必你也不会介意。这些训练包括学生分析师的个人分析。除此种训练外，精神分析理论和精神分析元心理学也影响着所有的动态心理学——无论是哪一个学派。
然而，心理治疗有其多样性，它们的存在不应取决于从业者的观点，而应取决于患者或病例的需要。这样说吧，在可能的情况下，我们会建议患者进行精神分析，但如果精神分析在此并不合适，那么也可以对设计进行恰当的修改。
在众多来访的患者中，其实只有少数人接受了精神分析治疗，尽管我拥有着世上最好的精神分析资源。
我可以谈谈一些技术性的修改，当患者患有精神疾病或属于边缘型人格障碍时，就需要做出这类调整，但我在此并不想讨论这一点。
我感兴趣的是：一个训练有素的分析师为何能做分析以外的事情，并且还做得很出色。通常，当治疗周期比较紧张时，这一点十分重要。比起我个人心目中疗效更深远的精神分析，这些治疗方法往往更具吸引力。
首先我想说的是，心理治疗的一个基本要素是，任何其他治疗都不能与之混淆。如果想要进行休克疗法，则不可能完成这项工作，因为这会改变整个临床表现。患者要么害怕，要么暗地里渴望接受物理治疗（或两者兼而有之），这样一来，心理治疗师就永远都无法触及患者真正的个人问题。
另一方面，我必须假设对于患者身体的照顾是充分的。
接下来，我们的目标是什么？我们希望做得尽可能多还是少？在精神分析中，我们问自己：我们能做多少？在我的诊所里，我们的座右铭是：我们做的事有多微不足道？这处于另一个极端，这使我们始终意识到病例有经济方面的考虑。它让我们去寻找家庭里的核心疾病，或社会痼疾，这样我们就可以通过治疗家庭戏剧中的次要角色来避免浪费时间和金钱了。这其中没什么新鲜的东西，但你可能会希望心理分析师能这么说，因为分析师特别容易陷入长期治疗的泥沼，在这个过程中，他们可能会忽视不利的外部因素。
那么，患者所面临的困难有多少仅仅是因为没有人能够明智地倾听他？早在四十年前，我就发现，如果做得好的话，从母亲那里获取病史本身就是一种心理治疗。必须给她充裕的时间，且采取一种非道德的态度，当母亲说出她心中的想法时，她可能会补充说：“现在我知道了孩子的症状归咎于其在家庭中的整体生活模式，我现在可以应付了，只是因为你让我用自己的方式和时间来了解整个故事。”这不仅关系到带孩子的父母，成年人也这样说自己，精神分析可以说是一个极其漫长的历史进程。
当然，你们都知道精神分析中的移情。在精神分析的环境下，患者带来了他们过去和内心现实的样本，并将其暴露在一种幻想中，这种幻想就是他们与分析师之间不断变化的关系。通过这种方式，无意识可以逐渐变得有意识。一旦这一过程开始，患者便会不自觉地配合我们的工作，我们的任务也会变得越发繁重。因此，平均治疗时长会增加。检查那些最初的会面还挺有意思的。精神分析治疗一旦开始，分析师就得万般小心，别太自作聪明，这是有充分理由的。患者在初次会面中表达了他所有的信念和怀疑。必须允许这些极端现象得到真实的表达。如果精神分析师在开始时做得太多，患者要么逃跑，要么出于恐惧会发展出一种非常美好的信念，几乎就像被催眠了一样。
在深入探讨这一论点之前，我必须提到其他一些假设。患者身上不能有保留区域。心理治疗并不针对患者的宗教、文化兴趣或私人生活加以治疗，但若是患者对这些闭口不谈，那就是在逃避治疗进程中自然而然的信任感。你会看到，这种信任感源自对治疗师秉性和专业技能的认可，这甚至比医生在普通医疗实践中的可靠性还要重要。有趣的是，奠定医疗实践的《希波克拉底誓言》恰如其分地阐明了这一点。
同样，根据我们所有工作的基础理论，一种心理因素（非身体原因）引起的失调症代表着个人情感发展遇到了障碍。心理治疗的目的只是去消除障碍，使发展如期而至。
换言之，心理失调症就是不成熟，是个人情感发展的不成熟，这种情感发展包括个体与他人和环境相关能力的演变。
为了让我的观点更清晰，我必须将错综复杂的心理失调症（个人情感发展的不成熟）简单粗暴地划分为三类。
第一类会让人想起“神经官能症”一词。这里会包含所有障碍，这些个体在早期阶段受到了足够好的照顾，因此在发展过程中，他们处于这样一种状态——在某种程度上他们遇到了完整人生所固有的那些失败，但尚未遏制这些失败。在这种生活中，个人可以驾驭本能，而不是被本能所驾驭。我必须把更“正常”的抑郁症也归于此类。
第二类会让人想起“精神病”一词。在这里，由于对婴儿的早期照顾出现了问题，个体人格的基本结构受到了干扰。巴林特（Balint）将其称之为基本缺陷，认为可能会导致婴儿期或儿童期精神病，或者后期的一些困难可能暴露了过去未被注意到的自我结构缺陷。这类患者的健康状况永远不及前一类。
第三类人则属于前两类的中间态，这些个体在一开始得到了充分的照顾，但在某个时刻，或在很长一段时间内都饱受生长环境的摧残。这些儿童、青少年或成年人可以义正词严地宣称：“在……之前一切都很好，除非环境承认它欠我的，否则我的个人生活就无法继续发展。”但是，当然了，剥夺和它所产生的痛苦在很多时间都未能被感知到，因此我们在临**找到的是一种态度，即一种反社会倾向，这类人可能年纪轻轻便犯下罪行，或多次作案。
那么，就目前而言，你正通过三个望远镜的错误一端来观察心理疾病。通过一个望远镜，你可以看到反应性抑郁症，它与两种身体关系（以母婴关系为主）中伴随着爱的冲动的破坏性冲动有关。也可以看到神经官能症，它与矛盾心理有关，也就是说，内心爱恨交织，这属于三角关系（以孩子和双亲的关系为主）。
通过第二个望远镜，你可以看到情绪发展的早期阶段被糟糕的婴儿期护理所扭曲。我承认，有些婴儿比其他婴儿更闹腾，但我们不想去责怪任何人，因此将疾病成因归咎于养育上的失职。我们看到的是个人自我结构的失败，以及自我与环境中的客体相关联的能力。我很想就此与你们进行更深入的交谈，但我决不能这样做。
通过这个望远镜，我们看到了各种各样的失败，这些失败构成了精神分裂症的临床表现，或者产生了精神病性的暗流，这些暗流让我们许多人无法过上正常、健康和成熟的生活。
当我们以这种方式看待疾病时，我们只会看到我们自己身上那些被夸大的元素，而没有看到任何将精神病患者隔离开来的东西。因此，在治疗或护理患者时产生了压力，是从心理上，而不是通过药物和所谓的物理治疗来治疗。
第三个望远镜将我们的注意力从生活中固有的困难转移到具有不同性质的干扰上，因为被剥夺权利的人由于怨恨而无法解决自己固有的问题，这是一种对几乎被遗忘的侮辱的正当要求。在场的众人，包括我自己皆不属于这一类，且与之毫不相干。我们中的大多数人可以这样评价我们的父母：“他们会犯错，他们让我们不断受挫，他们注定要让我们了解现实原则、自发性的死敌、创造性和真实感，但他们从未真正让我们失望过。”正是这种失望构成了反社会倾向的基础，无论我们多么不喜欢自行车失窃，或者不得不求助于警力来对抗暴力，但我们确实看到也理解了，为什么这个男孩或那个女孩要强迫我们面对挑战——无论是通过偷窃还是破坏的方式。
我已经尽我所能搭建了一个理论背景，为后续我对心理治疗的多样性做出简要描述。
第一类：神经官能症
如果这类疾病需要治疗，我们希望能提供精神分析，这是一种总体而言还算可靠的专业环境。在这种环境下，被压抑的无意识可能会变得有意识。这是由于患者个人冲突的无数样本在“转移”中出现的结果。在顺利的情况下，本能生活及其想象性阐述会产生一种焦虑，对其的防御会变得不那么僵化，也会越发受到患者的刻意控制。
第二类：早期护理的失败
就这类疾病而言，我们需要为患者提供机会，让他们在极度依赖的情况下能拥有真正属于“婴儿期”的体验。我们会看到，除了有组织的心理治疗之外，还可能发现这种情况，例如，在友谊中，在可能因身体疾病而提供的护理中，在文化体验中，其中一些被称为宗教性体验。一个持续照顾孩子的家庭为孩子提供了回归依赖的机会，即使那只是高度依赖。这确实是家庭生活的一个常规特征，如果家庭生活被很好地嵌入社会环境中，那么就可以重新建立并强调最初属于婴儿护理的护理要素。你会认同，一些孩子享受他们的家庭和他们日益增长的独立性，而另一些则继续依赖于他们的家庭心理治疗。
专业的社会工作会介入其中，它试图提供专业的帮助，而这种帮助将由父母、家庭和社会单元以非专业的方式提供。总的来说，社会工作者不是第一类中所描述的心理治疗师。然而，社会工作者是满足第二类需求的心理治疗师。
你会发现，母亲对婴儿所做的很多事情都可以称之为“抱持”。不仅贴身的抱持非常重要——这是一个只能由特定之人小心翼翼做出的小心翼翼的举动，而且婴儿的养育大多源于“抱持”一词的释义。抱持包括所有的身体护理——只要是为了适应婴儿的需要。渐渐地，一个孩子会重视被大人放下这件事，这与向孩子展示现实原则相一致，起初该原则与快乐原则相冲突（全能被废除）。家庭继续提供这种抱持，而社会则抱持着家庭。
社会工作可以被描述为父母和当地社会单元这一正常职能被专业化后——即当成长趋势得到一个机会时，对人和情况的“抱持”。这些成长趋势一直存在于每个人身上，除非绝望（因为环境一再失败）导致了有组织的退出。这些趋势已经被描述为整合——心理与身体达成一致，身体与身体相互联系，以及发展与客体相关联的能力。除非因个体创造性冲动未被满足和被抱持的失败而受阻，否则这些过程将继续进行。
第三类：剥夺
如果患者在过去的病史中受剥夺区支配，则治疗需要适应这样一个事实：作为人，他们可能是正常的，也可能有神经症或精神病。人们很难看到个人模式是什么，因为每当希望开始复苏时，孩子便会产生一种症状（偷窃或被偷窃、破坏性或被破坏），这会迫使环境注意到他并采取行动。行动通常带有惩罚性，但患者所需要的当然是充分的承认和充分的付出。正如我所说，这通常是不可能做到的，因为有太多东西无法在意识层面被获取，但重要的是，在反社会生涯的早期阶段进行一番深入挖掘，通常会发现线索和解决方案。一项关于犯罪的研究，应该从关于家庭完整的相对正常儿童身上的反社会行为开始。在这里，我发现经常有可以追踪到由此导致的剥夺和极端痛苦，这些剥夺和痛苦改变了儿童的整体发展过程。（相关案例已得以出版，如果有时间，我还可以举一些其他例子。）
这里的重点是，社会上留下了所有未经处理和无法处理的案件，在这些案件中，反社会倾向已成为青少年犯罪的常态。这里需要提供专门的环境，这些环境必须分为两种：
1.那些希望让他们抱持的孩子完成社会化的人。
2.那些仅仅是为了保护他们的孩子，使社会免受其伤害，直到这些孩子年龄太大而不能被拘留，直到他们作为成年人走向世界，而这些成年人将一再陷入麻烦。如果严加管理，后一种机构可能运行得最平稳。
我们能否看出这实际上是非常危险的——将儿童保育制度建立在失调症收容所的工作基础之上，特别是建立在对少管所的罪犯进行“成功”管理之上？
以我所说，现在也许可以比较这三种类型的心理治疗。
当然，执业精神病医生需要能轻松地从一种治疗方法切换到另一种治疗方法，若有必要，还得同时进行各种治疗。
精神类疾病（第二类）要求我们组织一种复杂的“抱持”，必要时可包括身体护理。在这里，当患者无法应对周围的环境时，专业治疗师或护士便会介入。正如我的一位朋友（已故的约翰·里克曼）所说：“精神失常就是找不到任何一个可以容忍你的人。”这里有两个因素：患者的病情严重程度和环境对症状的耐受能力。通过这种方式，世界上有些人比那些精神病院的人病得更严重。
我所指的这种心理治疗可能看起来像友谊，但它不是友谊，因为治疗师是有报酬的，只能通过预约在限期内与患者见面，因为每次治疗的目的都是达到一个点，在这个点上，专业关系结束了，患者的生活和人生自此由自己接手，然后治疗师再接着做下一份工作。
和其他专业人士一样，与私人生活相比，治疗师在工作中的行为会受到更高标准的要求。他会很守时，能够满足患者的需求，在与患者接触时，他不会（从患者身上）满足自己受挫的欲望。
很明显，这类重症患者确实给治疗师的诚信带来了很大的压力，因为他们确实需要人际交流和真情流露，而且他们还需要绝对依靠他们最大程度上可以依赖的关系。最大的困难是当患者在童年受到过诱奸时，在这种情况下，在治疗过程中一定会经历一种妄想，即治疗师在重演诱奸。自然，患者能否康复取决于这种童年诱奸能否得到解除，这种诱奸使孩子过早地进入真实而非想象的**，并破坏了孩子无忧无虑玩耍的特权。
在治疗神经官能症（第一类）的过程中，弗洛伊德设计的经典精神分析环境很容易达到，因为患者给治疗带来了一定程度的信念和信任能力。由于所有这些都被认为是理所当然的，分析师就有机会允许移情以它自己的方式发展。在分析材料中出现了以符号形式表达的梦、想象和想法，而不是患者的妄想。随着治疗进程的推进，患者在无意识中与治疗师达成合作，那些符号将得到解释。
时间有限，故精神分析技术的全部内容已悉数呈现，虽然它很难，但也是可以学会的，它不像精神失调的治疗方案那样令人疲惫。
正如我所说，只有当患者濒临反社会倾向的危险边缘时，在再度受益和犯罪技能确立前，旨在应对患者反社会倾向的心理治疗才会起效。只有在早期阶段，患者才知道自己是一名患者，并真正感到自己需要找到障碍的根源。如果可以沿着这些思路开展工作，医生和患者就可以利用任何可用的线索，包括已知的既往病史，进入一种侦探故事里，而这项工作深埋于无意识和有意识的生活以及记忆系统之间。
在正常人身上，介于无意识和意识之间的那层空间被文化诉求占据着。违法者的文化生活是出了名的贫乏，因为他们没有自由，除非逃向未被记忆的梦想或现实之外。任何探索中间领域的尝试都不会导致艺术、宗教或游戏蓬勃发展，而是会导致反社会行为，这种行为具有强迫性，本质上对个人没有回报，也对社会有害。