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换句话说，除了保证人们的健康之外，对于什么是“公共健康”并没有一致意见。由于缺乏对这一学科的统一定义，可以想象公共卫生倡导者为守住其预算和政策的努力会何其艰难。20世纪80年代，国际移民组织发现，除了提供临床医疗保健外，每个州在所有公共卫生领域都失去了资金和人力支持。饮用水和食品质量控制、环境和职业卫生、实验室和疾病控制等重要服务，都被削减了经费和人手。9

就连享有盛誉的美国医学研究所也发现很难区分医学和公共卫生。从传统来说，这两者几乎无法利益共存，甚至经常发生利益冲突，20世纪后半叶的政治压力使这两者之间的界限变得越来越模糊不清。在美国，“公共卫生”已经错误地变成了为穷人提供药品的同义词。在千禧年，很少有美国人认为“公共卫生”是一个符合他们利益的体系，相反，它被视为政府对穷人的施舍。

1990年，当国会和白宫着手偿还国债时，公共卫生遭受了损失，联邦资金的损失波及社区诊所。在克林顿政府的第一个任期内，他试图建立一个新的国家医疗体系，这个体系与公共卫生紧密相连，能够覆盖当时3700万没有保险的美国人。由于无法与国会和医疗保险行业找到共同点，白宫惨败。

在这个十年期结束时，还有超过4400万的美国人没有保险，国家没有统一的医疗保险系统，没有保险的人数以每月10万人的速度继续膨胀。10

代替国家医疗基础设施的是公共卫生和治疗药物，由营利性保险公司、医师组织、各郡州和联邦保险机构、健康维护组织和健康管理计划等组成的联合体提供。随着时间的流逝，人们越来越难弄清究竟是谁在保护公众的健康。11虽然在1994年至1998年间，联邦和一些州的总体卫生预算有所增加，但大部分资金直接用于提供医疗服务，大多数重要的公共卫生项目遭受重创。12

1998年，在健康维护组织和健康管理计划中注册人数最多的州，其安全网最薄弱。例如，在全国健康维护组织注册率领先的加利福尼亚州，每4个公民中就有1个没有保险，该州最大的郡卫生系统屡次面临破产。

健康管理的观念在欧洲、拉丁美洲和发展中国家也有追随者。健康管理的倡导者们在俄罗斯、波罗的海、东欧和高加索地区游行，宣扬成本控制和团队管理的好处。长期以来，西欧各国一直是高福利的公费医疗体制，如今，它们纷纷投身于管理式医疗奇迹，希望借此缩减预算，这是新全球资本主义的一个关键组成部分。

而曾经代表全球卫生良知的世界卫生组织，在20世纪90年代迷失了方向，士气低落，腐败的流言四起，缺乏领导力，举步维艰。其他国际机构—特别是世界银行和联合国儿童基金会—挺身而出。1997年，世界银行成为世界上最大的公共卫生的资金提供者，为主要在发展中国家运行的项目提供了价值135亿美元的资金。13

“世界的健康状况正处于十字路口”，一个权威国际卫生领导小组写道14：“半个世纪以来，大多数国家的健康状况都取得了令人印象深刻的进步。然而，不健康的原因并不是一成不变的—人类的进步改变了这些原因。过去10年，全球卫生面临的挑战发生了深刻变化；在一个日益复杂和相互依存的世界上，持续存在的问题又伴随着新的灾难。一个国家的健康状况不是孤立的，而是与其他国家的状况息息相关的，这个观点不是空洞的说辞，而是流行病学科学事实。”

现在是面对现实的时候了：虽然人类健康状况数据逐渐改善，但逆转的威胁甚至是现实依然存在。

这给我们留下一个悬而未决的问题：什么是公共卫生？

治病的药、CT扫描、心脏直视手术、荷尔蒙治疗、光纤可视化—这些都是医学上的大福音，但它们不是公共卫生。也许令人惊讶的是，它们并没有对公众健康的巨大改善做出贡献。即使是疫苗和抗生素—这两者都是现代公共卫生的重要法宝—对以群体为基础改善诸如预期寿命、婴儿死亡率和传染病死亡率等公共卫生关键指标情况的贡献也相对较小。

来自英格兰、威尔士和瑞典的统计数据显示，在1700年，这些国家的男性平均寿命只有27到30岁。到1971年，男性的预期寿命达到了75岁。超过一半的改善发生在1900年之前；甚至20世纪预期寿命的大部分增长，都是由于1936年以前的情况造成的。总的来说，86%的预期寿命增长是由于传染病的减少。15而传染病死亡人数的减少主要发生在抗生素时代之前。例如，在英国，采用抗生素治疗的1838年至1949年间，肺结核死亡人数从每百万人近4000人下降到每百万人500人，下降了87%。1949年至1969年间，肺结核死亡率仅再下降4000万例，降至每百万人460人，即9%。

美国的情况也是如此，自18世纪以来，美国人均寿命的增长只有不到4%可归功于20世纪医疗服务的进步。16

1700年至1900年间，美国和西欧的预期寿命显著提高，同时婴儿死亡率明显下降，究竟是哪些因素造成的，这是一个颇有争议的学术问题。以下一系列措施是关键：营养，住房，城市污水和供水系统，政府流行病控制措施，沼泽排水和河流控制工程，道路建设，公共教育和扫盲，围生期护理，家庭规模变小，以及社会生活和工作标准的全面提升。在20世纪初，消除城市中拥挤的、缺乏管道和厕所设施的贫民窟明显改善了成千上万的美国人和欧洲人的健康。

21世纪的关键困境在于国家内部和国家之间的贫富差距加大。富裕国家，21世纪的股票市场对生物技术和基于蛋白质的公共卫生充满热情，这是未来疾病预防的宝典。但1890年至1920年间曾在纽约市公共卫生领域率先取得的核心进展，在世界上许多地方，在一个世纪后仍未站稳脚跟。饮用水仍然受到污染；人类排泄物未经处理被倾倒；儿童没有接种疫苗，营养不良；卫生消毒在医院被忽视，珍贵的抗生素在世界各地的黑市上像糖果一样被分发。

第一次世界大战前，纽约公共卫生先驱赫尔曼·比格斯和他的同事在纽约市证明，公共卫生不仅与有组织的医学没有多大关系，而且可能常常与医生对立。他们反对将个人健康置于公众利益之上的项目。比格斯与医生们在结核病病人的命名问题上争论不休，例如，医生们希望有钱的客户享有自由裁量权，而比格斯则要求所有纽约人都享有安全；公共卫生代表社区进行斗争，特别关注该社区中最贫穷、处境最不利的人，因为疾病通常是在贫穷的条件下发生的。

公共卫生不是一种意识形态、宗教或政治观点—事实上，历史表明，每当这些力量干扰或影响公共卫生活动时，民众的福祉通常会被普遍恶化。正如美国先驱者所设想的那样，公共卫生是一个切实可行的系统或基础设施，根植于两个基本的科学信条：细菌致病论，以及这样一种认识，即在社会最薄弱的部分预防疾病，就能确保社会中最强大（和最富有）的人得到保护。

随着传染病在富裕的国家变得不那么令人关注，在20世纪中叶，公共卫生领导人努力将这些基本原则及其所依据的基础设施应用于非微生物性的集体卫生问题，如癌症和心脏病。这种转变并不容易，而且在某些领域显然是失败的。当疾病的起因—罪魁祸首—是外在的具有威胁性的类似于一种神秘微生物引起的恐惧时，公共卫生畅通无阻。在19世纪90年代的纽约市，细菌对所有社会阶层和种族群体来说都是非常可怕的，因此很容易推动社区范围内解决方案的实施和对公共卫生的支持。同样，在20世纪下半叶，由于人们将烟草业和排污者定性为社区癌症威胁的来源、将快餐分销商定性为心脏病的推动者、将发射辐射者定性为婴儿畸形的制造者，公共卫生因此受益。

但是，无论是科学上还是政治上，这种联系都不如美国的比格斯、法国的路易·巴斯德和他们同时代的人在细菌和传染病之间的联系那么紧密。

因此，在20世纪后期，富裕世界的公共卫生努力维持着尊重、资金和自我定义。

一百年前，纽约市出现了“公共卫生”的宝贵概念，这并非巧合，因为纽约是19世纪和20世纪全球化的世界中心。比格斯时代的公共卫生领袖们并不是一成不变的进步人士—事实上，许多人都是彻头彻尾的偏执狂，但他们很实际。他们明白，纽约市的经济是靠全球主义兴旺起来的，如此庞大的经济范围必然会带来风险。这些风险中最主要的是携带微生物的移民、旅行者和来自世界各地的货物。当移民住进没有厕所和自来水的可怕又拥挤的公寓时，社区面临的风险就更大了，因为即使是罕见和潜伏的疾病也可能在这种环境中扩散为可怕的流行病。因此，他们推论说，满足这些公寓居民的健康需求符合整个社区的利益，为儿童提供牛奶，为所有人提供疾病监测和流行病控制，食品检查，纯净水，清洁街道，缩短和保障安全的工作时间，以及改善住房。

在21世纪新全球化的经济中，对于旅行者或商业发展来说，地球上任何地方都不是太遥远，太有异国情调或太令人望而生畏。整个世界正在变成纽约城—讲着各种语言的、喋喋不休的商人、艺术家，社会阶层、宗教以及紧张的关系。

甚至仇恨和社区冲突也已全球化。一群相距甚远的人可能在自己的地盘上互相开战，或者经常选择万里之外的地标物作为恐怖主义武器的目标。亚洲的恩怨可能会在巴黎、柏林和芝加哥的一系列爆炸事件中上演。20世纪90年代，美国政府还对恐怖主义念念不忘，他们认识到不仅有外国势力，而且还有有能力和有意对无辜平民使用致命武力的国内势力。在所有的选择中，最致命的—可怕得无法形容—是故意释放超级细菌的幽灵，它将席卷全球，在人为的流行病中夺去成千上万人的生命。

美国政府再一次求助于技术来寻求答案，希望能够发明某种装置，在这种生物恐怖主义武器被释放之前就能感知到它们。公共卫生—防止自然或人为流行病的有效保护—再一次被忽视了。

如果有一天早上，有人在中央车站释放了炭疽病毒，在整个纽约市，谁会是第一个意识到发生了如此卑鄙行为的人呢？当然，既不会是什么神话般的感官仪器装置，也不会是挥舞着这个仪器的执法人员。第一个意识到的将会是公共卫生基础设施体系的工作人员，他们会因医院报告从布鲁克林到布朗克斯出现了异常病例而警觉。

如果没有这样一个体系，纽约市将注定会发生炭疽疫情，用数百万美元的高科技军事力量和联邦调查局的干预都无法遏制。这座城市的救世主只能是她的公共卫生战士。

站在布鲁克林大桥上，我可以看到一架接一架的喷气式飞机从约翰·肯尼迪国际机场掠过。轮船不见了，新全球主义在空中飘**。时间崩塌了，几天之内就能给每个社区带来风险或机遇。明天，也许就是几小时之内，到了2050年，也许将是分分钟的事。这就是进步。

无论是在洛杉矶这样的郡、明尼苏达这样的繁荣州，还是像俄罗斯联邦那样的前超级大国，公共卫生面临的挑战从来没有像现在这样巨大。现在挑战是一个接一个地来。社区扩大了，地球村的成员有60亿人，其中超过50亿居住在类似19世纪90年代纽约市的公寓中。

2000年，对世界上的大多数人来说，纽约在一战前制定的公共卫生要素从未存在过：以安全的饮用水、食品、住房、排污设施和医院为要素的进步从未到来。政府和人民之间，在追求人人享有健康方面从未建立起必要的信任。在世界其他地区—特别是苏联地区—这种信任很久以前就被背弃了。

是的，20世纪发明的科学和医疗工具将成为21世纪全球公共卫生努力的重要基础，基于改变人类和微生物基因的大胆创新也将成为重要基础。但对群体健康至关重要的是古老的、非技术的因素：清洁的水，充足的、有营养的、未受污染的食物，体面的住房，科学的排水和垃圾处理，对流行病进行的正确的社会和医学控制，广泛或普遍可以获得的妇幼保健服务，洁净的空气，向受过充分教育、能够在日常生活中理解和使用这些信息的群体提供的个人健康需要的知识；最后，医疗保健系统还有一个要遵循医学基本准则—“不伤害”。

在比格斯和巴斯德的时代，公共卫生是局部的，只要有足够的政治支持，就容易管理。其公共卫生基础设施首先提供了全社区的疾病预防。

现在，社区就是全世界。当鼠疫袭击苏拉特，埃博拉袭击基奎特，结核病席卷西伯利亚监狱，艾滋病“征服”了一代非洲人时，世界如果坐视不理，社会就会变得焦虑不安。虽然其他国家会感同身受，但他们担心“那边”的东西会被传到“这里”。更糟糕的是，当他们咬一口“那边”种植的香蕉时，社区会集体担心：我在吃什么微生物或杀虫剂吗？

公共卫生需要—也必须—全球预防。

现在，这将是真正的进步。