第一节 品行障碍与箱庭治疗
看过电影《逃学外传》的人都会被其中的搞笑情节深深吸引。在影片中，F4D班是全校最令老师头痛的班级，这个班的学生不仅调皮捣蛋，考试也大部分不及格，还气走了不计其数的老师。这部电影以搞笑的方式向我们形象地展现了品行障碍学生的典型特点。
一、品行障碍
（一）品行障碍的诊断与分类
针对品行障碍的研究和诊断开始于一个多世纪前的西方。德国心理学家皮沙尔特（Prichard）曾用“悖德狂”（moral insanity）来定义那些具有反复的反社会行为而无明显精神病的儿童。Freedman和Kaplona（1967）在他们所著的教科书中用了“反社会性人格障碍”来描述那些总是陷入麻烦却不能吸取教训的儿童。1980年，美国D**-III正式将攻击性行为和反社会性行为单独列为品行障碍，用以诊断具有从强奸到暴力行为的儿童。在D**-III及D**-III-R中，将品行障碍分为三个类型:单独攻击型、团伙型和未定型。ICD-10亦将反社会性行为和攻击性行为单独列为品行障碍，并将之分为以下几种：①局限于家庭关系的品行障碍；②非社交性品行障碍；③社交性品行障碍；④未特定的品行障碍。
我国于2001年制订的CCMD-3指出，品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性行为。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重，如过分好斗或霸道，残忍地对待动物或他人，严重破坏财物，纵火，偷窃，反复说谎，逃学或离家出走，过分频繁的大发雷霆，对抗性挑衅行为，长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可做出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。CCMD-3对品行障碍的分类可概括为反社会性品行障碍、对立违抗性品行障碍和其他或待分类的品行障碍，下面简单介绍前两种品行障碍。
1.反社会性品行障碍
（1）局限于家庭内的品行障碍
主要表现为：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。
（2）反社会规范的品行障碍
主要表现为：①在小学时期就经常逃学（一学期达3次以上）；②擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而出走）；③不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）；④参与社会上的不良团伙，一起干坏事；⑤故意损坏他人财产或公共财物；⑥常常虐待动物；⑦常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）；⑧反复欺负他人（采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。
（3）对社会规范的局限性品行障碍
主要表现为：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或抢劫他人钱财或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
2.对立违抗性品行障碍
多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。必须符合品行障碍的描述性定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断为本症。有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。
主要表现为：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。但又不存在以下行为：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或入室抢劫他人钱财或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
（二）品行障碍的影响因素
探讨品行障碍的影响因素有益于对品行障碍青少年进行有针对性的干预和治疗。青少年品行障碍的影响因素是多方面的，概括而言，它是生物学因素、家庭因素和社会环境因素共同作用的结果。
1.生物学因素
行为遗传学的相关研究证明了品行障碍的生物学影响因素的存在。对品行障碍的双生子和寄养子的研究（Jonathan，2002）中，已经有强烈的证据表明其有充分的遗传性，遗传度的估计从20%～80%不等，主要在40%～70%波动。瑞士的寄养子研究（Bohman，1996）显示，生物学父母没有反社会史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为3%，在高危险家庭中为6%；生物学父母有犯罪史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为12%，在高危险家庭中为40%。基因组学研究发现，19号染色体和2号染色体的某些位点所含的基因与品行障碍有关，2号染色体同位点的基因与酒精依赖也有关，因而有学者推测，一些与成人酒精依赖相关的基因可能也与儿童品行障碍有关（Dick，2004）。反社会人格与五羟色胺转运体基因（5-HTTLPR）的多态性有关，长序列的5-HTTLPR会使个体外化性行为增多，短序列的5-HTTLPR与酒精依赖基因协同会使个体外化性行为增多（Cadoret，2003）。
2.家庭因素
家庭对儿童青少年品行障碍的发生和发展往往起着十分重要的作用。家庭、父母教养的误区是滋生儿童问题行为的根源。张日昇提出，教育的基本原理是模仿与赏罚，从某种意义上讲，可以说孩子存在的问题行为是对成人行为的模仿，除器质性障碍等问题以外，基本上是家庭病理的一种表现。问题儿童的家庭病理现象可概括为以下几点。①夫妻不和，家庭危机：父母关系紧张，自然就导致无暇顾及孩子，有可能拿孩子撒气，甚至虐待孩子；单亲家庭有可能出现因对孩子过度补偿而导致溺爱的情况，或出现认为孩子是负担而疏远孩子等问题；家庭暴力会让孩子感到失去了父母的关爱和家庭的温暖，进而使幼小的心灵受到伤害。②过度溺爱，百依百顺：会使得孩子从小养成自我中心、自私自利的思想，可能因为过分追求享受而产生偷盗等问题行为，甚至走上犯罪的道路。③放任自流，疏于管教：有的家长因为忙于工作、在外地打工等而对孩子关心不够或撒手不管，孩子的心理需求得不到满足，可能导致痴迷网络、逃学、加入不良团体等问题行为。④简单粗暴，恶习模仿：有些家长遵循“棍棒底下出孝子”的错误思想，对孩子的教育采取体罚、辱骂等简单粗暴的方式，孩子在处理问题时往往也会模仿家长的处理方式，可能会形成解决问题依靠暴力等错误的思维方式和行为方式。⑤三代间的冲突：祖父母、父母将自己未能完成的心愿转嫁到孩子身上并对孩子进行苛刻的管理，一旦孩子做不到，就会产生挫败感、自卑感，也容易产生逆反心理，丧失奋斗的毅力，进而厌学、离家出走，甚至走上犯罪道路。⑥逃避心态，不负责任：将孩子的心理问题、问题行为作为一种理所当然的恕罪，以“都是……造的孽”“都是天生的”等理由逃避问题的本质，进而导致孩子的行为问题一步步恶化。
导致儿童青少年行为问题的家庭因素可以概括为：父母患精神疾病，物质依赖，精神发育迟滞；父母与子女之间缺乏亲密的情感联结，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教；父母之间不和睦，经常吵架或打斗，分居或离异；父母有违法犯罪行为。大量研究证明，不良的家庭环境与品行障碍的发生显著相关，如父母婚姻不和、家庭暴力、父母离异、父母有犯罪史、家庭社会经济状况差等。Rutter（1985）等人的研究表明，父母有犯罪史、酒精依赖和反社会行为时，子女发生品行障碍的比例明显增高，特别是母亲有这些问题时危险性更大。Widom（1989）的研究发现，儿童期被虐待或受到忽视与成年后出现犯罪和暴力有关。不同的家庭教养方式也会在很大程度上影响青少年品行障碍的发生或预防。不一致的教养方式和粗暴教育与儿童行为问题的发生有关。儿童长时间暴露于虐待特别是躯体虐待，通常会表现出攻击行为。
3.社会环境因素
青少年品行障碍的社会环境因素包括多个层面。依照布朗芬布伦纳的生态系统理论观点，社会环境的影响因素包括微观系统、中间系统、外层系统和宏观系统等不同的层面，还要受到时间变化的影响。小到青少年的同伴群体、学校氛围、社区治安状况，大到电视或网络等大众传媒以及大的时代背景和社会价值取向，都会对其产生影响。
（三）品行障碍的治疗
不同理论流派对品行障碍的理解有所不同，采取的治疗方法也有所区别。
1.基于认知行为理论的干预方法
关于品行障碍的治疗研究很多都与认知行为理论相关，而且其中有些方法很适合和家长、教师或同伴一起合作，主要有愤怒处理干预、问题解决技能训练、归因再训练。愤怒处理干预中的认知行为技术包括角色扮演、模仿、生物反馈等（Elias，2001）；问题解决技能训练是一种训练品行障碍儿童和青少年进行自我调节和冲动控制的认知行为方法，目的是矫正认知缺陷（如冲动控制）以及认知扭曲（如不合适的归因、不合理的信念）；归因再训练的目标是矫正品行障碍的儿童和青少年的认知扭曲，要旨是把怀疑的事情当作一个偶然发生的现象，或在没有充足的证据时对别人的过错等做出善意的解释。
2.基于社会学习理论的干预方法
建立在社会学习理论框架下的干预方法主要有父母管理训练（parent management training，PMT）和父母—儿童交互理论（parent-child interaction theory，PCIT）。父母管理训练对品行障碍或对立反抗障碍的儿童和青少年进行干预比较有效。该理论认为，不良的父母—儿童的互动产生并维持了孩子的品行问题，以操作条件原则为主的社会学习技巧可以改变父母和孩子的行为（Feldman，1995）。该项目主要是训练父母来管理儿童或青少年在学校和家庭中的消极行为。父母—儿童交互理论主要集中于改善儿童和父母之间的关系，帮助父母学习具体的技能来建立与儿童之间信任、安全的关系，使儿童的亲社会行为增加，消极行为减少，治疗者对父母提供直接的指导和及时的反馈（Foote，1998）。
3.基于社会生态学的干预方法
多系统治疗（multi-systemic therapy，MST）把个体看作在交互的网络系统中成长的，该网络系统包括个体、家庭、家庭外的同伴、学校、邻近社区等（Henggeler，1998），认为最有效的是通过家庭来帮助儿童和青少年，并把父母或监护人看作有价值的资源，认为应该根据每个青少年的不同状况，在家庭的价值、信仰和文化背景下进行干预。由此，干预的对象家庭为4～6个。它的基本目标是减少青少年的反社会行为，改善家庭关系以及学校执行功能。大量研究表明了多系统治疗的有效性，它可以增强家庭机能，减少同伴攻击，减少攻击性行为（Henggeler，1992）。
4.游戏治疗
游戏对于孩子而言，恰如语言对于成人，它是表达情感、探索关系、描述经历及表达愿望的媒介。游戏治疗作为一种寓治疗于游戏的方式，因其趣味性和互动性，特别适合于针对儿童和青少年注意力分散、多动、校园暴力等问题行为的治疗，尤其适用于幼儿园学生、小学生和初中生。作为游戏治疗的一种，箱庭游戏这一以儿童为中心的心理疗法不仅能够为中小学生和幼儿的心理健康的培养提供很好的平台，也能为中小学、幼儿园的学校心理咨询创造一种有效的技术方法。
5.药物治疗
品行障碍尚无特殊药物治疗，可视具体情况分别给予对症治疗。冲动、攻击性行为严重者选用小剂量氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平等药物，合并注意缺陷多动障碍者可选用哌甲酯、托莫西汀等药物，对伴有抑郁焦虑者可服用抗抑郁药与抗焦虑药物。
二、箱庭疗法治疗品行障碍的原理
母子一体性、自由与受保护的空间、玩具的象征意义、自我治愈力等箱庭疗法的治疗假设普遍适用于对品行障碍儿童和青少年的治疗。除此之外，箱庭疗法治疗品行障碍的治疗原理可以概括为：在一种安全、接纳的氛围下，箱庭治疗提供了以象征性的方式释放负面心理能量的途径，通过宣泄负面的情绪释放攻击性能量，促成新的、放松的情绪，并修通认知渠道，促成客观、理性的态度，对自己、他人及事物重新进行解释，形成良性的能量运转系统，进而最终达到认知、情绪和行为的积极转化和整合，实现自我治愈和成长。
第一，通过非指导、非评判的工作态度，箱庭疗法可以摘下有色眼镜，为品行障碍儿童青少年提供一种安全、接纳、欣赏的心理氛围。品行障碍儿童和青少年往往被周围的同学、老师甚至是家长戴上有色眼镜看待，不被认可和接纳，这也是他们容易对他人充满敌意，进行消极归因的重要原因。在这种环境氛围中学习和生活容易形成负性的能量循环，往往会加重他们的品行障碍问题，令他们越来越封闭，越来越极端，这也是品行障碍不容易克服的重要原因。箱庭疗法则是抱持一种非指导、非评判的工作态度，相信每个人原本都是好的，只是因为一时的表现而出现问题。这种工作态度可以为品行障碍儿童和青少年提供一种安全、接纳、欣赏的心理氛围。当我们摘下有色眼镜后，他们也就能够放下敌意，敞开心扉，展现真实的自己。
第二，通过箱庭制作及表达，品行障碍儿童青少年可以将负面的心理能量通过象征的方式宣泄和释放出来，进而达到内心的平静。品行障碍儿童青少年的主要症状群就是攻击性行为、反社会性行为和对立违抗行为，这些行为背后的特点就是强烈的攻击性。攻击性可以概括为攻击性行为、攻击性认知、攻击性情绪三个部分（潘绮敏，2007）。从能量的角度而言，强烈的攻击性就是一种强大的心理能量。能量需要得到释放，攻击、敌视、逃课、酗酒、上网、偷窃等行为是品行障碍儿童青少年释放负面心理能量的具体表现，只不过这些能量释放方式是不恰当的，往往具有破坏性，会让事情变得更糟糕。如果能够将这种能量通过恰当的方式释放出来，就可以释放攻击性情绪，改变攻击性认知，减少攻击性行为。箱庭疗法作为一种非指导性艺术治疗形式，可以完成这一能量的象征性释放，不必将它释放到具体的人或物上，而是通过触摸沙子、摆放玩具、移动玩具、变更作品内容、体验作品、交流分享等方式来表达情感，宣泄情绪。例如，箱庭作品中的争斗场景可以达到在现实生活中争斗一次的宣泄效果，而且没有实际的消极后果。
第三，通过对箱庭作品及人生故事的再解读，达到修通认知的效果。通过对负面心理能量的释放，当心情平静下来以后，品行障碍儿童青少年可以以客观、冷静的态度来重新认识自己和他人，重新理解已经发生或正在发生的事件，进而达到修通认知的效果。每一个箱庭作品都是制作者内心世界的呈现，作品中的故事或许简单平凡，或许离奇古怪，却都是制作者内心的一部分，作品中的故事往往是对现实生活中的人生经历的直接呈现或象征性呈现。对箱庭作品中所发生的故事的分析和体验，甚至是对故事的修改，都有助于品行障碍儿童青少年对自己、他人、个人经历再解释。通过这一过程，可以修通消极的认知模式，形成客观、公正、理性、积极的认知模式。例如，一名初中生在箱庭作品中呈现了一个动物和人物关系的场景，动物代表他的父母，学习的小和尚代表他自己，动物在干扰小和尚学习。在作品完成后的交流中，他表达出自己可以不受父母干扰的感受，并表示“只要自己静下来，动物也就静下来了”，这就是通过箱庭制作和讨论交流实现的认知修通的效果。
第四，通过打破恶性的能量运转系统，形成良性的能量系统，实现转化和整合，达到自愈和自我成长。品行障碍的持续是恶性能量系统运转的结果。就攻击性而言，它的恶性能量运转系统包括错误的攻击性认知（如敌意）、强烈的攻击性情绪（如愤怒）、具体的攻击性行为（如殴打），三者相互作用，彼此强化，让恶性能量系统不断运转。箱庭治疗可以做到释放攻击性情绪，阻断攻击性认知，纠正攻击性行为，进而中止恶性能量系统的持续运转，形成良性的能量运转系统，进而实现将负性的攻击性能量转化为正性的建设性能量，最终达到自我整合、自我治愈和自我成长。
三、品行障碍儿童青少年的箱庭作品特征
品行障碍的症状表现多样，主要表现是与攻击性有关的内容，包括敌意，将他人的中性行为解释为对自己的挑衅等攻击性认知，生气、愤怒等攻击性情绪，以及身体攻击、言语攻击、威胁等攻击性行为，这些特点都可以通过箱庭治疗在箱庭作品中呈现出来。带有攻击性倾向的品行障碍青少年的箱庭作品具有其自身的特点。
（一）箱庭作品的主题多与攻击性有关
高攻击性倾向组青少年比低攻击性倾向组青少年在箱庭作品中表现出更多的攻击性主题。他们更喜欢在箱庭游戏和治疗中制作与战争、攻击、争斗、对抗、竞争、受伤有关的作品。图6-1是一名高攻击性倾向的高二男生的箱庭作品，作品主题是“为自由而战”。
（二）箱庭作品的创作过程变动性较大
高攻击性倾向组青少年比低攻击性倾向组青少年在箱庭作品创作过程中的变动性更大，具体表现为：①作品在创作过程中发生大的变动或移动（制作者在制作过程中大幅度动沙，或对已经放好的玩具、制作好的场景进行大幅度的修改，或频繁地挪动玩具）；②作品完成后又对作品进行大的变动、修改或挪动；③作品完成后又将其破坏掉。图6-2是一名高攻击性倾向的初三男生的作品。作品完成后他又将玩具全部打乱，重新制作，这样持续了好久。
图6-1 箱庭作品的主题多与攻击性有关
图6-2 箱庭作品的创作过程变动性较大
（三）箱庭作品的和谐度较低
高攻击性倾向组青少年较低攻击性倾向组青少年的箱庭作品的和谐度更低，具体表现为：①整个作品给人的第一印象是较混乱、模糊，不能或较难从中分辨出秩序；②玩具散乱地放于沙箱内，玩具之间没有关系或关系不协调，将现实世界中不相匹配的玩具放在一起；③整个作品缺乏一体性，很难区分出构成总体的各部分；④玩具的大小比例不协调。图6-3是一名高攻击性倾向的高三女生的作品。整个作品的和谐度很低，作品比较混乱，玩具比例不协调，缺乏整体感。
图6-3 箱庭作品的和谐度较低
（四）玩具移动频繁
高攻击性倾向组青少年较低攻击性倾向组青少年移动玩具的次数更多，具体表现为：①将玩具从沙箱中的一个区域移动到另一个区域；②将放进沙箱的玩具放回玩具架。
（五）与攻击有关的场景较多
高攻击性倾向组青少年比低攻击性倾向组青少年在箱庭作品中表现出更多的攻击及潜在攻击场景，具体表现为：①攻击场景，如人物之间、动物之间、怪兽之间相互攻击，人物与动物、人物与怪兽或者超人与怪兽之间的战斗，准备战斗的士兵或者军队、武器，战争爆发；②威胁场景，如将人或弱小的动物放到容易受到攻击的地方，凶猛的水生动物出现威胁船或其他鱼类，怪兽入侵，将玩具置于危险的地方；③受伤场景，如动物或者人物受伤倒地，超人或者象征正义的童话、神话、动漫等正面人物受伤或被打败，房屋、车、动物等倒下或被毁坏。图6-4是一名高攻击性倾向的初二男生的作品。作品体现了明显的攻击场景，如奥特曼与怪兽的战斗，两个国家之间的战争，蟒蛇对乌龟的攻击，毒蜘蛛捕捉鸟儿。
（六）与攻击性有关的玩具较多
高攻击性倾向组青少年比低攻击性倾向组青少年使用更多数量的攻击性玩具。攻击性玩具包括：①武器（战斗机、战车等）、士兵、怪兽、超人、凶猛的海生动物（鳄鱼、鲨鱼等）、食肉恐龙、蛇、蝎子、毒蜘蛛、猛兽（老虎、狮子、豹子、狼、熊等）；②表现出攻击姿势的人或表现出攻击性的卡通人物；③表现出愤怒表情和姿态的人或动物；④来访者看作具有攻击性的玩具。图6-5是一名高攻击性倾向的初一男生的作品。作品中使用了大量极富攻击性的玩具，如战斗机、恐龙、老虎、豹子、士兵、奥特曼、怪兽等。
图6-4 箱庭作品有明显的攻击场景
图6-5 箱庭作品使用了大量极富攻击性的玩具
接下来，我们将通过两个品行障碍青少年的箱庭治疗，来验证箱庭疗法在治疗品行障碍问题方面的疗效，并进一步探讨箱庭治疗起作用的机制。