三、“兰安生（John B.Grant）模式”与城市卫生示范区的建立

在20世纪以前，中国城市中并不存在由国家统一控制的医疗网络体系。城内行医讲究的是坐堂看诊，医家素来就呈相当分散的个体分布状态。直到民国初年，随着国家建设步骤的加快，把医疗制度收束进国家控制秩序之内的呼声时有出现。这些舆论认为，从民族生存与国家强盛的角度立论，对个体分散医疗活动进行更为严密的控制应该成为整个国家机构变革的一个组成部分；由于医疗活动关系到整个民族身体的健康，所以对其实施严密监控的重要性应不亚于警察对人民生命财产的保护措施。可是在相当长的一段时间内，现代医疗制度的设置却并没有从国家行政机构中独立出来，而是长期从属于警察部门。即使在某个城市中偶尔出现独立的卫生机关，也常常以经费不足为借口被合并于警事机构。[15][16]如广州在民国元年即已设置广东卫生司，由医学博士李树芬主持。工作范围包括医生之注册，传染病之报告，染疫房舍之消毒，死鼠之掩埋，以及施种牛痘、检验疯人、死亡登记，等等，是全国最早的独立医疗行政单位。可是时隔不久，经政制改组，警察厅置卫生科替代了卫生司的职责。直到十年以后，警察厅改为市公安局，卫生行政事宜才转交市卫生局进行综合管理。[17]其他城市也有类似的情况，因此，卫生行政的具体实施，尚需要使卫生机构改变过度依附警察系统的旧例，以构建起自己独立的督察和治疗网络，实现空间职能的进一步分化。例如，曾任北平卫生局长的黄子方甚至认为：在基层社区也应实现卫生与警事的分化，“各村镇或各街巷亦应仿警察区署及派出所之例，使遍地均有卫生分事务所之设，以处理其管辖区域内之卫生事务，及附近居民之简单医疗，应需经费与警察同，由政府完全负担”。[18][19]

民国初年，真正把黄子方的构想予以实现的人物是美国公共卫生专家兰安生（John B.Grant）。有史以来，医生的任务就是在病征出现后进行诊断和治疗，直至19世纪下半期，“预防医学”的观念才正式进入人们的视野。1914年洛克菲勒基金会派遣数位医学权威到中国了解情况，并提议将重点移至公共卫生预防领域。新组成的协和医学院于1921年由基金会借聘兰安生为公共卫生系主任，开始全面主持此项工作。兰安生对预防医学在城市空间上的“分配艺术”，有一套十分完整而缜密的构想，他认为，预防医学的教学实践应该像教授临床医学那样，有自己特定的教学现场，临床医学的教学现场是医院和门诊，在空间结构方面相对较为封闭，在那里学生可以学习到针对个别病体的治疗技术。而预防医学（或称公共卫生）的教学现场则应该是一个居民区（或称社区），要让学生有机会在一个开放的空间环境里去了解社区居民的卫生、健康和疾病的情况和问题，应用他们所学习到的医学知识和技术，从群体角度而不是从个体的角度来解决健康和疾病问题。这样一个现场称为“卫生示范区”[20]。

兰安生教授把他的想法写成了书面报告，并得到了协和医学院院长的支持，同时也获得了京师警察厅的赞同和襄助。1925年9月，北京正式成立了“京师警察厅试办公共卫生事务所”（1928年以后改名为“北平市卫生局第一卫生事务所”）。第一卫生事务所以朝阳门大街为北界，崇文门城墙约一半处为南界，东城根及崇内大街分别为东、西界，属旧城区中的内一区（即现在的东城区），所址先在内务部街，1935年迁至干面胡同，管辖人口最初约五万人，随着示范区面积的扩大，示范区人口亦随之增加并稳定在十万人略多一点。[21][22]第一卫生事务所建立的真正意义在于相当具体地把原有北京城内的行政区域（自然社区）与“医疗社区”二者有效地叠合了起来。因为一所医疗布控的范围，恰恰就是北京老城自然形成的居民区生活范围，以后随即建立的第二、三、四卫生事务所，其医疗监控的空间范围，也同样与原有城区布局相叠合。如1934年（民国二十三年）成立的第三卫生区事务所监控范围是市警察局内三区管辖区域，面积为22.84平方里，人口平均151169人，至1939年（民国二十八年）又增加约2万人[23]。

在“社区叠合”的状态下，一所监控与服务的对象是整个示范区内的10万居民，它要解决他们从生到死各个生长时期可能出现的疾病和健康问题，为此，一所开始建立自己的医疗保健网，这个网的网底是基层的地段保健（包括学校卫生和工厂卫生在内），第二层是医疗保健各科门诊，第三层是合同医院（协和医院或其他医院等）。卫生示范区建立的一个最大后果就是改变了老城区内人群的日常生活节奏。原来自然社区中的病人可以从个体的角度自由选择呈个体分布的医生，因为传统中医都是“坐堂看诊”，病人有病征时方去请大夫诊视，“收生姥姥”也是在孕妇即将生育时才去“认门”，病人和家属完全可以按照自己的生活节奏和规律按堂号选择分散于城市各个角落中的医生，时间和空间都可以自由予以支配。孕妇临盆时甚至可以自行决定由自己或家人接生。可是现代预防医学的观念则是在病征未出现以前即对一定的区域时空内部主动进行控制，以避免病症的传染和蔓延。在这一观念支配下，医生不是在某一点位置上接受病人的拜访，而是主动深入到原有社区中重新安置、规划和示范一种新的生活节奏。

1925年年初建立卫生示范区时，兰安生在备忘录里提到，在中国当时社会经济和教育那样落后的情况下，若想单纯从宣传健康来促进健康，或单纯提倡预防来实现预防，都是不可能的。因为“自然社区”的居民是不会欣赏和接受的，必须把治疗作为载体，用积极和主动的行动把预防和健康传送给居民，这就是一所设立各科门诊的总设想[24]。兰安生的构想十分符合现代规训制度的一般原则[25]。从空间上而言，地段保健是按照疾病类型加以分类的，一所卫生示范区划分为20个警察派出所地段，每个地段人口约有5000居民，地段和一所各科门诊在疾病划分和救护方面构成联网系统，这一系统包含三个层次的空间：地段若发现有急性传染病患者则立即转送一所门诊进行诊断和治疗（第一空间），如患者需要住院治疗，则由一所转送合同医院（协和医院或其他医院）（第二空间），如患者不需要住院，则由一所转回地段，由护士设“家庭病床”进行床边护理和治疗，以及采取必要和可能的隔离和消毒措施（第三空间）。对肺结核及其他慢性病患者，一所亦采取同样上下联系的办法处理，必要时再转送合同医院进一步进行诊断和治疗。在这三个空间的循环流动和监控中，病人从家庭的角度进行空间选择的随机率便会大大降低。

从时间流程上来看，自然社区的时间节奏是通过地段保健工作中的家庭访视（由约10名公共卫生护士和若干护士实习生）来加以转变的。除了假日之外，地段护士每日进行家庭访视约5～10次。据一所年报统计，l936—1937年及1937—1938年的年度家庭访视总数分别为16300次和21531次。[26]凡经地段护士访视过的病人或病家，不仅有访视记录，而且一所病案室也有他们的家庭记录，将家庭每个成员的患病及健康情况按规定的表格记录下来，每份家庭记录都有家庭编号和个人编号。

由于预防医学是要维持和促进人们从生到死各个阶段的健康，特别关注妇幼卫生的保健，所以妇婴家庭诊察访视成为医疗社区工作的中心，比如，一所有四名助产士，专到产家接生，随叫随到，收费2元至3元。产妇在产前产后的一段时间内，经常被严密监控于卫生示范区的访视时间表之内，如第三卫生区事务所1930年度业务报告中说，访视日期“约在产后之前三日，每日访视一次，次后则每隔一日访视一次，直至婴儿脐带脱落为止”。1930年的访视次数达到了12810次。[27]