事故法则

研究人员曾经归纳出一条“事故法则”：每一起严重的安全事故的背后是29次轻微事故、300起未遂先兆和1000起事故隐患。这些轻微事故、未遂先兆和事故隐患只要稍加留意就可发现。但若在细节上疏忽大意，事故与损失终有一天不可避免。

工作中无小事，容不得半点疏忽，小疏忽也能酿成大祸。然而，不论是工作中还是生活中，我们常常忽略一些无关紧要，看上去不起眼、无所谓的小事，常常抱着不足挂齿、无所谓的态度。其实不然，有些看起来微不足道的细节和元素，正是工作中的命脉之穴。

曾经是世界上最先进的海轮“环大西洋”号，就因为一个船员买了个不太合适的台灯，加上一帮警觉性、责任感不高的船员们，从而把21人葬送大海。在整个事故的过程中，每个人的责任看起来都很微小，但连续发展后就不可收拾了。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的信号。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的商船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月2 7日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消火栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再说。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼；3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马半电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吗？”

二厨乌苏拉：我回答。我也感觉空气不好?但觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

医生英里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了。我们没有办法控制火情，而且火越来越大。直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，最终酿成了船毁人亡的大错。

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样地寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程……

“千里之堤，溃于蚁穴。”长期以来，很多人都一直以为这句成语只不过是一句防微杜渐的警世箴言而已，现实生活当中并不存在这样的事例，但是已经有太多事例证明了“千里长堤，溃于蚁穴”是确确实实存在的。

2005年2月1日美国“哥伦比亚”号航天飞机返回地面途中，着陆前发生意外爆炸，飞机上的七名宇航员全部罹难，全世界为之震惊。美国宇航局负责航天飞机计划的官员罗恩·迪特莫尔被迫辞职。此前，他在美国宇航局工作了26年，并已担任四年的航天飞机计划主管。

事后的调查结果表明，造成这一灾难的凶手竟是一块脱落的隔热瓦。

“哥伦比亚”号表面覆盖着2万余块隔热瓦，能抵御 3000℃的高温，以免航天飞机返回大气层时外壳被高温所熔化。1月16日“哥伦比亚”号升空80秒后，一块从燃料箱上脱落的碎片击中了飞机左翼前部的隔热系统。宇航局的高速照相机记录了这一过程。

应该说，航天飞机的整体性能等很多技术标准都是一流的，但就因为一小块脱落的隔热瓦就毁灭了价值连城的航天飞机，还有无法用价值衡量的七条宝贵的航天员生命。

面对“哥伦比亚号”的惨剧，人们在悲痛之余，重要的是认真反思，反思为什么我们总是忽视这样那样的细节。因为只有这样，才足以告慰那些由于人们的大意而死去的灵魂；因为只有这样，人们才能避免更悲痛的惨剧重演。